Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
| Плазмаферез (ПА) — извлечение из организма больной плазмы с восполнением эксфузированного объема адекватным количеством свежезамороженной плазмы и белковыми препаратами. Лечебный эффект обусловлен удалением токсических веществ, медиаторов агрессии, иммунных комплексов, продуктов метаболизма, в том числе свободнорадикального окисления; повышением функциональной активности иммунокомпетентных клеток и фагоцитирующей системы; улучшением реологических свойств крови, системной гемодинамики, микроциркуляции и гемостаза; увеличением чувствительности к медикаментозным средствам. Основываясь на механизмах действия ПА, его используют при острой печеночной недостаточности. Коррекция белоксинтезирующей функции печени, элиминация билирубина, его производных и азотистых метаболитов, достигаемых с помощью ПА, в сочетании с медикаментозными гепатокор-ректорами значительно улучшают состояние больных.
ПА может оказать существенную помощь при лечении начальной стадии острой почечной недостаточности. Способствуя стабилизации гемодинамики и гемостаза, ПА создает более благоприятные условия для хирургического удаления очага инфекции. В раннем послеоперационном периоде сеанс ПА может предупредить ухудшение состояния больной, связанное с неминуемым поступлением в кровеносное русло женщины микроорганизмов и токсинов во время хирургического вмешательства. При осложнениях гнойно-септической инфекции находит применение метод гемофильтрации, с помощью которого можно удалить многие медиаторы агрессии и избавиться от гипергидратации Различного происхождения. Гемофильтрацию используют для лече- 221 ния «шокового легкого», так как эта процедура снижает проницаемость микрососудов легких, уменьшает объем внутрисосудистой жидкости в легких, улучшает кислородтранспортную функцию крови. Применяется гемофильтрация и при ОПН, хотя при глубоких изменениях гомеостаза, связанных с нарушением функции почек целесообразней своевременно переходить на гемодиализ. В составе комплексной терапии тяжелых форм гнойно-септических заболеваний находят свое место и сорбционные эфферентные методы. В отечественной практике чаще всего используется самый простой из них — метод гемосорбции. При этом сорбенты могут быть самыми разными: от наиболее распространенных угольных до различных специфических, дающих возможность проводить селективную «очистку крови». Существуют сорбционные методы, при которых вместо искусственных сорбентов используется селезенка свиньи, которая является мощным биологическим фильтром, адсорбирующим и элиминирующим большое количество микроорганизмов и токсических веществ. Кроме того, ксеноперфузия селезенки дает мощный иммуностимулирующий эффект. Критериями эффективности комплексной терапии септического шока являются улучшение сознания больной, исчезновение цианоза, потепление и порозовение кожных покровов, уменьшение тахикардии и одышки, нормализация ЦВД и АД, повышение темпа мочеотделения, ликвидация тромбоцитопении. В зависимости от тяжести септического шока, связанной с особенностями микрофлоры и реактивностью макроорганизма, от своевременности начала и адекватности проведения терапии нормализация вышеназванных показателей происходит в течение нескольких часов или нескольких суток. Однако выведение больной из состояния шока не должно служить сигналом к окончанию ИТ гнойно-септического заболевания, послужившего причиной развития шока. Целенаправленная антибактериальная, детоксикационная и гемостимулирующая терапия, восполнение энергетических ресурсов и повышение собственных защитных сил организма, нормализация КОС, КОД и электролитного гомеостаза должны продолжаться до полной ликвидации инфекционного процесса. После выписки из стационара больная в течение 5 лет нуждается в диспансерном наблюдении с целью своевременного выявления и лечения возможных отдаленных последствий перенесенного септического шока: хронической почечной недостаточности, синдрома Шиена, диэнцефального синдрома, диабета, синдрома Уотер-хауса — Фридериксена. 222 6.3. ПРОФИЛАКТИКА СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА Высокая летальность, угроза развития тяжелых отдаленных последствий у больных, перенесших шок, свидетельствуют о том, что проблема лечения этого тяжелейшего патологического процесса в настоящее время далека от разрешения. Поэтому возрастает практическая ценность мероприятий, направленных на профилактику развития данной формы шока. Септический шок может осложнять течение почти любого инфекционного процесса, поэтому главным направлением профилактики шока является предупреждение возникновения и развития гнойно-септических заболеваний у беременных, рожениц и родильниц. Среди беременных необходимо выявлять группу повышенного риска по возможности развития послеродовых инфекций. В эту группу включают женщин, которые имеют следующие особенности анамнеза или состояния здоровья: аборты, предшествующие настоящей беременности; воспалительные гинекологические заболевания в прошлом; наступление данной беременности вскоре после удаления внутриматочного контрацептива; осложненное течение послеродового периода в прошлом; трубно-перитонеальное бесплодие в анамнезе; очаги экстрагенитальной инфекции (тонзиллит, отит, пиелонефрит и др.); вагинит, эндоцервицит, III—IV степень чистоты влагалища, выявленные при настоящей беременности; истмико-цервикальная недостаточность, в том числе корригированная; заболевания сердечно-сосудистой системы; эндокринная патология, ожирение; грипп и респираторные инфекции, перенесенные во время беременности; длительно проводимая терапия кортикостероидами; гестозы; анемия беременных; кровотечение во время беременности и родов; продолжительность родов 16 ч и более; продолжительность безводного промежутка 12 ч и более; — 3 и более влагалищных исследований во время родового акта; - оперативные вмешательства в родах (акушерские щипцы, руч- ное вхождение в полость матки, кесарево сечение). 223 Исходя из этого формируются задачи, которые должны решать акушеры на разных этапах течения беременности, родов и послеродового периода. В женских консультациях необходимо выявлять и санировать очаги инфекции; проводить профилактику гестоза и анемии; рекомендовать женщинам прием витаминов, микроэлементов, препаратов железа, можно в виде официнального комплекса типа «матер-на», «прегнавит»; своевременно диагностировать осложнения беременности и вовремя госпитализировать пациенток в дородовое отделение. В акушерском стационаре обязательно тщательное соблюдение санитарно-эпидемиологических норм и строгое осуществление мероприятий по предупреждению госпитальных инфекций. Большое значение имеет рациональное ведение родов: нельзя допускать затяжного течения родового акта и длительного безводного промежутка. Влагалищные исследования проводить по строгим показаниям с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Оперативные вмешательства во время родов диктуют необходимость проведения профилактики послеродовой инфекции кратковременными курсами антибиотиков и средств, сокращающих матку. В качестве антибактериальных препаратов можно использовать полусинтетические пенициллины широкого спектра действия. Например, при кесаревом сечении в/в вводится аугментин в количестве 1,2 г сразу после пережатия пуповины, через 6 ч и 12 ч дополнительно вводится еще по 0,6 г препарата. В группу риска по развитию лактационных маститов включаются женщины с маститом в анамнезе, перенесшие гнойные заболевания во время беременности, с осложненным течением беременности и родов, страдающие экстрагенитальной патологией, мастопатией, аномалиями развития молочных желез и сосков, «злостные» стафи-лококконосители. У таких женщин, помимо мероприятий, направленных на профилактику и лечение трещин сосков, необходимо принимать меры, предупреждающие или ликвидирующие лактостаз. К ним относятся: назначение перед кормлением окситоцина и но-шпы для улучшения молокоотдачи, сцеживание остаточного молока с помощью электроотсоса, применение мочегонных средств с целью дегидратации и использование препаратов, снижающих выброс пролактина. К последним относится бромкриптин (парлодел), который назначается по 2,5 мг 2—3 раза в сутки. В клинике акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета в качестве средства, предупреждающего или ликвидирующего лактостаз, применяется пиридоксин (витамин В6) 224 путем эндоназального электрофореза. Время процедуры — 10 мин, сила тока — 10 мА, расход препарата - 1-2 мл. Процедура легко переносится родильницами, дает быстрый и выраженный эффект и практически не имеет противопоказаний. Продолжительность применения всех средств и методов предупреждения или ликвидации лактостаза зависит от их клинического эффекта и составляет от 2 до 5 дней. В случае развития инфекционных осложнений родов и послеродового периода, а также при наличии инфицированного аборта профилактика непосредственной угрозы возникновения септического шока проводится по двум направлениям. Первое, основное направление состоит в ранней диагностике и адекватной терапии инфекционного заболевания. Недооценка тяжести инфекционного процесса приводит к недостаточному лечению и способствует возникновению шока. Антибактериальную терапию необходимо проводить с учетом характера флоры, в связи с чем подбирать оптимальные дозировки антибиотиков. В случае необходимости в комплекс лечебных мероприятий включают средства, способствующие детоксикации, корригирующие электролитный баланс, восполняющие энергетические запасы организма, повышающие анаболические и снижающие катаболические процессы, стимулирующие специфический и неспецифический иммунитет, а также витамины и десенсибилизирующие препараты. Неотъемлемой частью терапии послеродовых гнойно-септических заболеваний и инфицированных выкидышей является ликвидация очага инфекции. Показанием для срочного удаления матки с маточными трубами и дренированием брюшной полости служит перитонит после кесарева сечения. При родоразрешении через естественные родовые пути показаниями к хирургическому удалению очага инфекции являются выход инфекции за пределы матки с образованием гнойных очагов в придатках матки и послеродовый сепсис при отсутствии клинических и лабораторных признаков улучшения на 3-й день ИТ. У женщин с наличием инфицированного аборта очаг инфекции должен быть удален как можно быстрее. При инфекции, ограниченной пределами плодного яйца, в первые 12 нед. беременности выскабливание матки должно производиться сразу после поступления больной в стационар. При поздних выкидышах в подобной ситуации назначают терапию, стимулирующую сократительную деятельность матки, а в случае необходимости и при наличии условий производят плодоразрушающую операцию или инструментальное удаление последа. При септических выкидышах очаг инфекции может быть ликвидирован посредством инструментального опорожнения матки 225 под прикрытием инфузионной и антибактериальной ИТ, проводи, мой в течение 2—3 ч до вмешательства и продолжающейся до полного эффекта лечения. Лапаротомия и радикальное удаление очага инфекции показаны в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения после инструментального опорожнения матки при тяжелом клиническом течении септического аборта, в случае перфора-ции матки, при наличии перитонита и гнойного процесса в придатках матки, в случае подозрения на некроз матки после введения лизола, мыла, любых других моющих средств, концентрированных растворов калия перманганата при криминальном вмешательстве. Второе направление предупреждения септического шока у больных высокого риска (быстрое нарастание температуры, повторяющиеся ознобы) состоит в профилактическом применении гепарина и в обязательном включении в арсенал лечебных средств препаратов, улучшающих реологические свойства крови. Гепарин вводят п/к по 5000 ЕД каждые 8—12 ч под контролем времени свертывания крови перед каждой инъекцией. Вместо обычного нефракцио-нированного высокомолекулярного гепарина можно использовать низкомолекулярные гепарины, которые вводят подкожно 1 раз в сутки: фраксипарин по 0,3 мл (7500 ЕД), клексап по 0,4 мл, фрагмин по 1 мг (10 000 ЕД). В заключение следует подчеркнуть необходимость и важность знакомства акушера-гинеколога с принципами проведения превентивных мер, уменьшающих частоту возникновения септического шока. Как уже отмечалось, лечение септического шока осуществляет реаниматолог совместно с акушером-гинекологом, в случае необходимости привлекая нефролога и гематолога-коагулолога. Проведение мероприятий по профилактике этой тяжелейшей патологии является обязанностью акушера-гинеколога, вся работа которого должна базироваться на известном положении: по уровню заболеваемости гнойно-септической инфекцией можно судить о качестве организации всей акушерской помощи. Глава 7 БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ И ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ 7.1. ПОРОКИ СЕРДЦА, БОЛЕЗНИ МИОКАРДА, СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Среди экстрагенитальной патологии заболевания сердца у беременных женщин занимают одно из первых мест. Наиболее часто встречаются приобретенные и врожденные пороки сердца. Среди приобретенных пороков преобладают пороки ревматической этиологии. Многочисленную группу составляют беременные с миокардитами, с нарушениями ритма сердца. Заметно увеличилось число беременных с оперированным сердцем. Известно, что во время физиологической беременности во всех органах и системах материнского организма проходят адаптивные изменения, обусловленные сосуществованием двух организмов — матери и плода. Гемодинамические показатели определяются сердечной деятельностью и тонусом сосудов. Центральную гемодинамику характеризуют частота сердечных сокращений (ЧСС), ударный объема (УО) и минутный объем сердца (МОС), артериальное давление (АД), среднее артериальное давление (САД), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Важное значение имеют показатели КОС крови, парциальное давление газов, эффективный и реальный транспорт кислорода. У женщин с нормальным течением беременности наблюдается физиологическая тахикардия, которая более выражена в III триместре беременности, одновременно увеличиваются УО и МОС. К 26—32 нед. СВ увеличивается почти на 30 % в основном за счет учащения сердечных сокращений и увеличения УО сердца. При схватках за счет венозного возврата (400—800 мл) УО увеличивается еще больше, параллельно с нарастанием МОС 227 и развитием гиперкинетического типа кровообращения у беременных увеличивается ОЦК, который возрастает на 30—40 %. При этом объем плазмы (ОП) увеличивается на 35—50 %, а глобулярный объем (ГО) — на 17—18 %. Вместе с увеличением ОЦК на 1,5 л и ОЦК в среднем на 2,5 л возрастает объем интерстициальной жидкости, что также приводит к развитию гипердинамического типа кровообращения. В первые недели беременности снижается диастоли-ческое давление и в меньшей степени — систолическое, в результате чего увеличивается пульсовое давление. Затем АД возвращается к исходным цифрам и даже возрастает. Под влиянием гормональных воздействий при беременности наблюдается снижение ПСС и вязкости крови, что облегчает процесс гемоциркуляции. Венозное давление снижается до 80 мм вод. ст. Возникают изменения регионарного кровотока, в первую очередь, за счет прогрессирующего увеличения объема сосудистого русла матки, плаценты, молочных желез, почек. Кровоток в матке увеличивается в 10 раз, в почках — на 25—35 %. Гемодинамика матки и фетоплацентарного комплекса отличается нестабильностью, что связано со многими причинами (гормональными, нейрорефлектор-ными и др.), обусловленными ростом и развитием плода, плаценты, продукцией гормонов. К концу беременности кругооборот крови увеличивается в среднем на 14—16 %. По мере прогрессирования беременности нарастает потребность организма матери и плода в кислороде. К родам потребность в кислороде возрастает на 100-120 %. Увеличение кислородной емкости крови обеспечивается тремя факторами: сердечной деятельностью, системой дыхания и системой красной крови. Со стороны сердца отмечается гиперфункция, со стороны органов дыхания — умеренная гипервентиляция, учащение дыхания, увеличение объема дыхания и МОД. Компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы выражены больше, чем системы дыхания. В связи со снижением гемоглобина у беременных отмечается кислородная задолженность, которая компенсируется увеличением ОЦК и минутного объема сердца. Изменения, которые наступают во всех органах и системах материнского организма при беременности, направлены на поддержание гомеостаза, обеспечивающего физиологическое развитие плода. Компенсаторные возможности женщины, страдающей пороком сердца, ограничены, поэтому при беременности, в родах и послеродовом периоде могут наступить критические состояния, которые требуют от врача-акушера оказания экстренной помощи. Эффективность лечебных мероприятий зависит от клинических проявле- 228 ний заболеваний сердца у беременной и соблюдения принципов оказания кардиальной и акушерской помощи. жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|