Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях



бет101/177
Дата21.02.2022
өлшемі2,87 Mb.
#132728
түріРуководство
1   ...   97   98   99   100   101   102   103   104   ...   177
Байланысты:
neotlozhnaya pomosch

Плазмаферез (ПА) — извлечение из организма больной плазмы с восполнением эксфузированного объема адекватным количеством свежезамороженной плазмы и белковыми препаратами. Лечебный эффект обусловлен удалением токсических веществ, медиаторов аг­рессии, иммунных комплексов, продуктов метаболизма, в том числе свободнорадикального окисления; повышением функциональной активности иммунокомпетентных клеток и фагоцитирующей систе­мы; улучшением реологических свойств крови, системной гемоди­намики, микроциркуляции и гемостаза; увеличением чувствитель­ности к медикаментозным средствам. Основываясь на механизмах действия ПА, его используют при острой печеночной недостаточно­сти. Коррекция белоксинтезирующей функции печени, элиминация билирубина, его производных и азотистых метаболитов, достигае­мых с помощью ПА, в сочетании с медикаментозными гепатокор-ректорами значительно улучшают состояние больных.
ПА может оказать существенную помощь при лечении началь­ной стадии острой почечной недостаточности. Способствуя стаби­лизации гемодинамики и гемостаза, ПА создает более благоприят­ные условия для хирургического удаления очага инфекции. В ран­нем послеоперационном периоде сеанс ПА может предупредить ухудшение состояния больной, связанное с неминуемым поступле­нием в кровеносное русло женщины микроорганизмов и токсинов во время хирургического вмешательства.
При осложнениях гнойно-септической инфекции находит при­менение метод гемофильтрации, с помощью которого можно уда­лить многие медиаторы агрессии и избавиться от гипергидратации Различного происхождения. Гемофильтрацию используют для лече-
221
ния «шокового легкого», так как эта процедура снижает проницае­мость микрососудов легких, уменьшает объем внутрисосудистой жидкости в легких, улучшает кислородтранспортную функцию кро­ви. Применяется гемофильтрация и при ОПН, хотя при глубоких изменениях гомеостаза, связанных с нарушением функции почек целесообразней своевременно переходить на гемодиализ.
В составе комплексной терапии тяжелых форм гнойно-септиче­ских заболеваний находят свое место и сорбционные эфферентные методы. В отечественной практике чаще всего используется самый простой из них — метод гемосорбции. При этом сорбенты могут быть самыми разными: от наиболее распространенных угольных до различных специфических, дающих возможность проводить селек­тивную «очистку крови». Существуют сорбционные методы, при ко­торых вместо искусственных сорбентов используется селезенка сви­ньи, которая является мощным биологическим фильтром, адсорби­рующим и элиминирующим большое количество микроорганизмов и токсических веществ. Кроме того, ксеноперфузия селезенки дает мощный иммуностимулирующий эффект.
Критериями эффективности комплексной терапии септического шока являются улучшение сознания больной, исчезновение циано­за, потепление и порозовение кожных покровов, уменьшение тахи­кардии и одышки, нормализация ЦВД и АД, повышение темпа мо­чеотделения, ликвидация тромбоцитопении. В зависимости от тя­жести септического шока, связанной с особенностями микрофлоры и реактивностью макроорганизма, от своевременности начала и адекватности проведения терапии нормализация вышеназванных показателей происходит в течение нескольких часов или несколь­ких суток. Однако выведение больной из состояния шока не должно служить сигналом к окончанию ИТ гнойно-септического заболева­ния, послужившего причиной развития шока. Целенаправленная антибактериальная, детоксикационная и гемостимулирующая тера­пия, восполнение энергетических ресурсов и повышение собствен­ных защитных сил организма, нормализация КОС, КОД и электро­литного гомеостаза должны продолжаться до полной ликвидации инфекционного процесса.
После выписки из стационара больная в течение 5 лет нуждается в диспансерном наблюдении с целью своевременного выявления и лечения возможных отдаленных последствий перенесенного сеп­тического шока: хронической почечной недостаточности, синдро­ма Шиена, диэнцефального синдрома, диабета, синдрома Уотер-хауса — Фридериксена.
222
6.3. ПРОФИЛАКТИКА СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА
Высокая летальность, угроза развития тяжелых отдален­ных последствий у больных, перенесших шок, свидетельствуют о том, что проблема лечения этого тяжелейшего патологического процесса в настоящее время далека от разрешения. Поэтому возрас­тает практическая ценность мероприятий, направленных на профи­лактику развития данной формы шока.
Септический шок может осложнять течение почти любого инфекционного процесса, поэтому главным направлением про­филактики шока является предупреждение возникновения и разви­тия гнойно-септических заболеваний у беременных, рожениц и ро­дильниц.
Среди беременных необходимо выявлять группу повышенного риска по возможности развития послеродовых инфекций. В эту группу включают женщин, которые имеют следующие особенности анамнеза или состояния здоровья:

  • аборты, предшествующие настоящей беременности;

  • воспалительные гинекологические заболевания в прошлом;

  • наступление данной беременности вскоре после удаления внутриматочного контрацептива;

  • осложненное течение послеродового периода в прошлом;

  • трубно-перитонеальное бесплодие в анамнезе;

  • очаги экстрагенитальной инфекции (тонзиллит, отит, пиело­нефрит и др.);

  • вагинит, эндоцервицит, III—IV степень чистоты влагалища, выявленные при настоящей беременности;

  • истмико-цервикальная недостаточность, в том числе корриги­рованная;

  • заболевания сердечно-сосудистой системы;

  • эндокринная патология, ожирение;

  • грипп и респираторные инфекции, перенесенные во время бе­ременности;

  • длительно проводимая терапия кортикостероидами;

  • гестозы;

  • анемия беременных;

  • кровотечение во время беременности и родов;

  • продолжительность родов 16 ч и более;

  • продолжительность безводного промежутка 12 ч и более;

— 3 и более влагалищных исследований во время родового акта;
- оперативные вмешательства в родах (акушерские щипцы, руч-
ное вхождение в полость матки, кесарево сечение).
223
Исходя из этого формируются задачи, которые должны решать акушеры на разных этапах течения беременности, родов и послеро­дового периода.
В женских консультациях необходимо выявлять и санировать очаги инфекции; проводить профилактику гестоза и анемии; реко­мендовать женщинам прием витаминов, микроэлементов, препара­тов железа, можно в виде официнального комплекса типа «матер-на», «прегнавит»; своевременно диагностировать осложнения бере­менности и вовремя госпитализировать пациенток в дородовое отделение.
В акушерском стационаре обязательно тщательное соблюдение санитарно-эпидемиологических норм и строгое осуществление ме­роприятий по предупреждению госпитальных инфекций. Большое значение имеет рациональное ведение родов: нельзя допускать за­тяжного течения родового акта и длительного безводного проме­жутка. Влагалищные исследования проводить по строгим показани­ям с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Оператив­ные вмешательства во время родов диктуют необходимость проведения профилактики послеродовой инфекции кратковремен­ными курсами антибиотиков и средств, сокращающих матку. В ка­честве антибактериальных препаратов можно использовать полу­синтетические пенициллины широкого спектра действия. Напри­мер, при кесаревом сечении в/в вводится аугментин в количестве 1,2 г сразу после пережатия пуповины, через 6 ч и 12 ч дополни­тельно вводится еще по 0,6 г препарата.
В группу риска по развитию лактационных маститов включают­ся женщины с маститом в анамнезе, перенесшие гнойные заболева­ния во время беременности, с осложненным течением беременности и родов, страдающие экстрагенитальной патологией, мастопатией, аномалиями развития молочных желез и сосков, «злостные» стафи-лококконосители. У таких женщин, помимо мероприятий, направ­ленных на профилактику и лечение трещин сосков, необходимо принимать меры, предупреждающие или ликвидирующие лактостаз. К ним относятся: назначение перед кормлением окситоцина и но-шпы для улучшения молокоотдачи, сцеживание остаточного мо­лока с помощью электроотсоса, применение мочегонных средств с целью дегидратации и использование препаратов, снижающих вы­брос пролактина. К последним относится бромкриптин (парлодел), который назначается по 2,5 мг 2—3 раза в сутки. В клинике акушер­ства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного меди­цинского университета в качестве средства, предупреждающего или ликвидирующего лактостаз, применяется пиридоксин (витамин В6)
224
путем эндоназального электрофореза. Время процедуры — 10 мин, сила тока — 10 мА, расход препарата - 1-2 мл. Процедура легко переносится родильницами, дает быстрый и выраженный эффект и практически не имеет противопоказаний. Продолжительность при­менения всех средств и методов предупреждения или ликвидации лактостаза зависит от их клинического эффекта и составляет от 2 до
5 дней.
В случае развития инфекционных осложнений родов и послеро­дового периода, а также при наличии инфицированного аборта про­филактика непосредственной угрозы возникновения септического шока проводится по двум направлениям.
Первое, основное направление состоит в ранней диагностике и адекватной терапии инфекционного заболевания. Недооценка тяже­сти инфекционного процесса приводит к недостаточному лечению и способствует возникновению шока. Антибактериальную терапию необходимо проводить с учетом характера флоры, в связи с чем подбирать оптимальные дозировки антибиотиков. В случае необхо­димости в комплекс лечебных мероприятий включают средства, способствующие детоксикации, корригирующие электролитный ба­ланс, восполняющие энергетические запасы организма, повышаю­щие анаболические и снижающие катаболические процессы, стиму­лирующие специфический и неспецифический иммунитет, а также витамины и десенсибилизирующие препараты. Неотъемлемой ча­стью терапии послеродовых гнойно-септических заболеваний и ин­фицированных выкидышей является ликвидация очага инфекции. Показанием для срочного удаления матки с маточными трубами и дренированием брюшной полости служит перитонит после кесарева сечения. При родоразрешении через естественные родовые пути по­казаниями к хирургическому удалению очага инфекции являются выход инфекции за пределы матки с образованием гнойных очагов в придатках матки и послеродовый сепсис при отсутствии клиниче­ских и лабораторных признаков улучшения на 3-й день ИТ. У жен­щин с наличием инфицированного аборта очаг инфекции должен быть удален как можно быстрее. При инфекции, ограниченной пре­делами плодного яйца, в первые 12 нед. беременности выскаблива­ние матки должно производиться сразу после поступления больной в стационар. При поздних выкидышах в подобной ситуации назна­чают терапию, стимулирующую сократительную деятельность мат­ки, а в случае необходимости и при наличии условий производят плодоразрушающую операцию или инструментальное удаление по­следа. При септических выкидышах очаг инфекции может быть ли­квидирован посредством инструментального опорожнения матки
225
под прикрытием инфузионной и антибактериальной ИТ, проводи, мой в течение 2—3 ч до вмешательства и продолжающейся до пол­ного эффекта лечения. Лапаротомия и радикальное удаление очага инфекции показаны в случае отсутствия эффекта от консервативно­го лечения после инструментального опорожнения матки при тяже­лом клиническом течении септического аборта, в случае перфора-ции матки, при наличии перитонита и гнойного процесса в придат­ках матки, в случае подозрения на некроз матки после введения лизола, мыла, любых других моющих средств, концентрированных растворов калия перманганата при криминальном вмешательстве.
Второе направление предупреждения септического шока у боль­ных высокого риска (быстрое нарастание температуры, повторяю­щиеся ознобы) состоит в профилактическом применении гепарина и в обязательном включении в арсенал лечебных средств препара­тов, улучшающих реологические свойства крови. Гепарин вводят п/к по 5000 ЕД каждые 8—12 ч под контролем времени свертыва­ния крови перед каждой инъекцией. Вместо обычного нефракцио-нированного высокомолекулярного гепарина можно использовать низкомолекулярные гепарины, которые вводят подкожно 1 раз в су­тки: фраксипарин по 0,3 мл (7500 ЕД), клексап по 0,4 мл, фрагмин по 1 мг (10 000 ЕД).
В заключение следует подчеркнуть необходимость и важность знакомства акушера-гинеколога с принципами проведения превен­тивных мер, уменьшающих частоту возникновения септического шока. Как уже отмечалось, лечение септического шока осуществля­ет реаниматолог совместно с акушером-гинекологом, в случае необ­ходимости привлекая нефролога и гематолога-коагулолога. Прове­дение мероприятий по профилактике этой тяжелейшей патологии является обязанностью акушера-гинеколога, вся работа которого должна базироваться на известном положении: по уровню заболе­ваемости гнойно-септической инфекцией можно судить о качестве организации всей акушерской помощи.
Глава 7
БЕРЕМЕННОСТЬ, РОДЫ
И ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД
ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
ПАТОЛОГИИ
7.1. ПОРОКИ СЕРДЦА, БОЛЕЗНИ МИОКАРДА, СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Среди экстрагенитальной патологии заболевания сердца у беременных женщин занимают одно из первых мест. Наиболее часто встречаются приобретенные и врожденные пороки сердца. Среди приобретенных пороков преобладают пороки ревматической этиологии. Многочисленную группу составляют беременные с мио­кардитами, с нарушениями ритма сердца. Заметно увеличилось чис­ло беременных с оперированным сердцем.
Известно, что во время физиологической беременности во всех органах и системах материнского организма проходят адаптивные изменения, обусловленные сосуществованием двух организмов — матери и плода. Гемодинамические показатели определяются сер­дечной деятельностью и тонусом сосудов. Центральную гемодина­мику характеризуют частота сердечных сокращений (ЧСС), удар­ный объема (УО) и минутный объем сердца (МОС), артериальное давление (АД), среднее артериальное давление (САД), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопро­тивление сосудов (ОПСС). Важное значение имеют показатели КОС крови, парциальное давление газов, эффективный и реальный транспорт кислорода. У женщин с нормальным течением беремен­ности наблюдается физиологическая тахикардия, которая более вы­ражена в III триместре беременности, одновременно увеличиваются УО и МОС. К 26—32 нед. СВ увеличивается почти на 30 % в основ­ном за счет учащения сердечных сокращений и увеличения УО сердца. При схватках за счет венозного возврата (400—800 мл) УО увеличивается еще больше, параллельно с нарастанием МОС
227
и развитием гиперкинетического типа кровообращения у беремен­ных увеличивается ОЦК, который возрастает на 30—40 %. При этом объем плазмы (ОП) увеличивается на 35—50 %, а глобулярный объем (ГО) — на 17—18 %. Вместе с увеличением ОЦК на 1,5 л и ОЦК в среднем на 2,5 л возрастает объем интерстициальной жидко­сти, что также приводит к развитию гипердинамического типа кро­вообращения. В первые недели беременности снижается диастоли-ческое давление и в меньшей степени — систолическое, в результате чего увеличивается пульсовое давление. Затем АД возвращается к исходным цифрам и даже возрастает.
Под влиянием гормональных воздействий при беременности на­блюдается снижение ПСС и вязкости крови, что облегчает процесс гемоциркуляции. Венозное давление снижается до 80 мм вод. ст. Возникают изменения регионарного кровотока, в первую очередь, за счет прогрессирующего увеличения объема сосудистого русла матки, плаценты, молочных желез, почек. Кровоток в матке увели­чивается в 10 раз, в почках — на 25—35 %. Гемодинамика матки и фетоплацентарного комплекса отличается нестабильностью, что связано со многими причинами (гормональными, нейрорефлектор-ными и др.), обусловленными ростом и развитием плода, плаценты, продукцией гормонов. К концу беременности кругооборот крови увеличивается в среднем на 14—16 %. По мере прогрессирования беременности нарастает потребность организма матери и плода в кислороде. К родам потребность в кислороде возрастает на 100-120 %.
Увеличение кислородной емкости крови обеспечивается тремя факторами: сердечной деятельностью, системой дыхания и систе­мой красной крови. Со стороны сердца отмечается гиперфункция, со стороны органов дыхания — умеренная гипервентиляция, учаще­ние дыхания, увеличение объема дыхания и МОД. Компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы выражены больше, чем системы дыхания. В связи со снижением гемоглобина у беременных отмечается кислородная задолженность, которая компенсируется увеличением ОЦК и минутного объема сердца.
Изменения, которые наступают во всех органах и системах мате­ринского организма при беременности, направлены на поддержание гомеостаза, обеспечивающего физиологическое развитие плода. Компенсаторные возможности женщины, страдающей пороком сердца, ограничены, поэтому при беременности, в родах и послеро­довом периоде могут наступить критические состояния, которые требуют от врача-акушера оказания экстренной помощи. Эффек­тивность лечебных мероприятий зависит от клинических проявле-
228
ний заболеваний сердца у беременной и соблюдения принципов оказания кардиальной и акушерской помощи.


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   97   98   99   100   101   102   103   104   ...   177




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет