Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях


I. Мероприятия по борьбе с шоком



бет97/177
Дата21.02.2022
өлшемі2,87 Mb.
#132728
түріРуководство
1   ...   93   94   95   96   97   98   99   100   ...   177
Байланысты:
neotlozhnaya pomosch

I. Мероприятия по борьбе с шоком должны быть сосредото­чены на восстановлении тканевого кровотока, на коррекции мета­болических нарушений и на поддержании адекватного газообмена.
Две первые задачи решаются путем проведения инфузионной терапии, которую необходимо начинать как можно раньше и осуще­ствлять длительное время. Для этих целей в крупную вену (чаще подключичную) вводят постоянный катетер.
Так как при септическом шоке довольно рано наступает гипово-лемия, являющаяся следствием несоответствия между емкостью со­судистого русла и объемом ОЦК, борьба с шоком, в первую очередь, заключается в восполнении ОЦК.
В качестве инфузионных сред на первых этапах лечения пред­почтительнее использовать кровезаменители с гемодинамическим эффектом, созданные на основе ГЭК, желатина, декстрана, полиэти-ленгликоля. Эти препараты восстанавливают и улучшают реологи­ческие свойства крови и тем самым способствуют уменьшению вяз­кости, устранению стаза и агрегации форменных элементов, улуч­шению микроциркуляции. Кроме того, указанные кровезаменители значительно повышают ОЦК за счет привлечения жидкости из меж­тканевого пространства. Немаловажным достоинством данных ин­фузионных сред является способность адсорбировать токсины и выводить их из организма.
Проводя инфузионную терапию у шоковых больных, необходи­мо придерживаться средних доз плазмозаменителей, ибо в случае передозировки могут проявиться нежелательные побочные свойст­ва этих сред. Крупномолекулярные декстраны способны блокиро­вать ретикуло-эндотелиальную систему, низкомолекулярные — вы­зывать осмотический нефроз. Кровезаменители на основе декстрана (полиглюкин и реополиглюкин) и ГЭК (волекам, ХАЭС-стерил, ста-бизол) могут снижать сосудисто-тромбоцитарный и коагуляцион-ный гемостаз. По этой причине при наличии синдрома ДВС лучше пользоваться препаратами желатина (желатиноль, гелофузин) и по-лиэтиленгликоля (полиоксидин).
Для повышения коллоидно-онкотического давления с целью транспорта жидкости из интерстициального пространства в крове-
207
носное русло применяются белковые препараты: в первую очередь, гиперонкотические растворы альбумина (10 или 20 %). Эти препа­раты не только ликвидируют гипопротеинемию, всегда имеющуюся при септическом шоке, но и оказывают выраженное детоксикацион-ное действие и ликвидируют угрозу отека легких.
Подробнее об особенностях кровезаменителей гемодинамиче-ского действия сказано в подразделе 5.3.
Гемотрансфузии не являются основным средством для ликвида­ции гиповолемии при септическом шоке. Переливание эритроцит-содержащих сред становится необходимым, если показатель гема-токрита ниже 0,25 л/л и гемоглобина — менее 80 г/л. При наличии кровотечения объемы трансфузий эритроцитсодержащих сред долж­ны соответствовать степени кровопотери. Трансфузии осуществля­ются параллельно с вливанием реологически активных плазмозаме-нителей или кристаллоидных растворов в режиме умеренной гемо-дилюции.
В состав инфузионной терапии включают 10 или 20 % раствор глюкозы в количестве 300—400 мл с адекватными дозами инсулина. Преимущество концентрированных растворов глюкозы состоит в том, что они, восполняя энергетические затраты организма, одно­временно оказывают осмодиуретическое действие, что немаловаж­но при лечении больных с септическим шоком.
Скорость и количество вливаемой жидкости зависит от реакции организма больной на проводимую терапию. Пульс, АД, ЦВД, поча­совой диурез следует оценивать после инфузии каждых 500 мл рас­творов. Общее количество введенной жидкости в первые сутки, как правило, составляет от 3000 до 6000 мл. Объем инфузионных сред следует сопоставлять с диурезом, потерей жидкости через кожу и легкие (700 мл плюс 400 мл на каждый градус повышения темпера­туры тела), объемом рвотных масс и т. д.
Основными клиническими критериями, свидетельствующими о ликвидации гиповолемии и восстановлении ОЦК, являются норма­лизация окраски кожных покровов, оптимальные цифры ЦВД (50—100 мм вод. ст.), достаточный диурез (более 30 мл/ч без при­менения диуретиков, 50—100 мл/ч при форсировании диуреза). При соответствующих возможностях желательно производить оп­ределение ОЦК и величины СВ.
А. П. Зильбер и Е. М. Шифман (1997) настоятельно советуют определять с помощью эхокардиографии фракцию изгнания левого желудочка, имеющую при септическом шоке диагностическое и прогностическое значение. АД при септическом шоке может дли­тельное время оставаться на относительно низких цифрах (систоли-
208
ческoe - на уровне 90 мм рт. ст.). Нет необходимости всеми средст­вами форсировать его подъем, если имеются признаки улучшения микроциркуляции (цвет кожных покровов, достаточный почасовой
диурез).
На фоне восполнения ОЦК и улучшения реологических свойств
крови для коррекции гемодинамики и восстановления тканевого кровотока необходимо применение сердечных и вазоактивных средств. Сердечные гликозиды вводят в/в вместе с 20 мл 40 % рас­твора глюкозы в обычных дозировках: 0,5—1,0 мл 0,05 % раствора строфантина или 0,5—1,0 мл 0,06 % раствора коргликона, или 1,0-2,0 мл 0,025 % раствора дигоксина, или 1,0—2,0 мл 0,02 % рас­твора изоланида. Эти кардиальные препараты оказываются эффек­тивными независимо от состояния адренорецепторов, которые могут быть заблокированы токсинами и другими медиаторами сепсиса.
Использование вазоактивных средств приводит к успеху только при восполненном ОЦК, при тщательной оценке состояния боль­ной. В зависимости от типа гемодинамических нарушений избира­ется препарат и его дозировка. Например, малые дозы допамина (1-3 мкг/кг/мин) вызывают периферическую вазодилатацию и увеличивают кровоток в почках, мезентериальных, коронарных и мозговых сосудах. Средние дозы (5—10 мкг/кг/мин) улучшают со­кратительные свойства миокарда и СВ. Дозы, превышающие 20 мкг/кг/мин, вызывают спазм мышечной стенки всех сосудов, по­этому их применять не следует (Зильбер А. П., Шифман Е. М., 1997). Допамин вводится в/в капельно; 5 мл 0,5 % раствора разво­дят в 125 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % рас­твора глюкозы и вводят очень медленно: по 2—10 кап./мин.
При неадекватной реакции сердца на восполнение ОЦК можно использовать кардиотонический препарат добутамин (добутрекс), который оказывает положительное инотропное действие, увеличи­вает ударный и минутный объемы сердца, повышает коронарный кровоток, улучшает снабжение сердца кислородом. Скорость внут­ривенного введения добутамина 2,5—10 мкг/кг/мин. Если в ответ на введение добутамина наступает объективно подтвержденная по­ложительная динамика сердечной деятельности, а артериальное Давление, несмотря на восполненный ОЦК, продолжает снижаться, то можно попытаться отрегулировать гемодинамику одновременным введением допамина.
После восполнения объема ОЦК при сохраняющемся вазомо­торном коллапсе можно воспользоваться (осторожно!) медленным капельным вливанием ангиотензинамида. Обычно инфузию препа­рата начинают из расчета 3—5 мкг/мин, при необходимости увели-
209
чивая дозу до 10—20 мкг/мин. При достижении необходимого эф-фекта (повышения АД до 90—100 мм рт. ст.) вводимую дозу можно уменьшить. Для приготовления ангиотензинамида концентрацией 1 мкг/мл 1 мг (1 флакон) растворяют препарата в 1000 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы, а для получения концентрации 2 мкг/мл — в 500 мл раствора.
В терапии септического шока в случае необходимости расшире­ния периферических сосудов находят широкое применение вазоди-лататоры типа эуфиллина, папаверина или но-шпы. Эти препараты могут быть назначены только после восполнения ОЦК. Дозировки препаратов обычные: 5—10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 2 мл 2 % раствора папаверина, 2—4 мл 2 % раствора но-шпы. Весьма активно расширяет артериолы и венулы компламин. При этом одновремен­но с уменьшением ПСС увеличивается минутный объем сердца. Не­обходимо 15 % раствор компламина в количестве 2 мл вводится в/в очень медленно.
Вопрос об использовании кортикостероидов для лечения септи­ческого шока в настоящее время можно считать решенным. Литера­турные данные и собственный опыт свидетельствуют в пользу этих препаратов. Они не только способствуют улучшению гемодинами­ки, но и оказывают положительное действие на многие патогенети­ческие звенья септического шока. Кортикостероиды, увеличивая СВ, оптимизируют деятельность сердца, давая умеренный сосудо­расширяющий эффект, улучшают микроциркуляцию; снижая посту­пление тканевого тромбопластина и предупреждая нарастание аг­регации тромбоцитов, уменьшают выраженность синдрома ДВС. Кроме того, эти препараты ослабляют действие эндотоксина, стиму­лируют деятельность ферментов, участвующих в окислительных процессах, повышают толерантность клеток к недостатку кислоро­да, способствуют стабилизации мембран, предупреждают развитие «шоковых легких», дают антигистаминный эффект.
Противошоковое действие кортикостероидов проявляется при введении средних и высоких доз. Одномоментно вводят 250—500 мг гидрокортизона, или 60—120 мг преднизолона, или 8—16 мг декса-метазона. Через 2—3 ч введение препарата можно повторить. Кри­териями эффективности включения кортикостероидов в комплекс лечебных мероприятий служат общее состояние больной, окраска и температура кожных покровов, АД и почасовой диурез. В сутки вво­дят до 1000—3000 мг гидрокортизона или эквивалентные количест­ва преднизолона и дексаметазона. Такие дозировки применяются в течение 1—2 дней, поэтому не следует опасаться отрицательного влияния экзогенных кортикостероидов на функциональную актив-
210
ность надпочечников и иммунные свойства организма. Отсутствие эффекта на введение значительных доз кортикостероидов (1000 мг гидрокортизона или соответствующие количества преднизолона и дексаметазона) свидетельствует о далеко зашедших изменениях в жизненно важных органах и является плохим прогностическим признаком. В таких случаях нет необходимости в продолжении гор-мональной терапии.
Принимая во внимание изменения в системе гистамин—гиста-миназа при септическом шоке, необходимо вводить антигистамин-ные препараты: 1—2 мл 1 % раствора димедрола, 1—2 мл 2,5 % рас­твора дипразина (пипольфена), 1—2 мл 2 % раствора супрастина или 2 мл тавегила.
Наряду с нормализацией гемодинамики, целью инфузионной те­рапии при септическом шоке должна быть коррекция КОС и элек­тролитного гомеостаза.
При септическом шоке довольно быстро развивается метаболи­ческий ацидоз, который на первых порах может компенсироваться дыхательным алкалозом. Для коррекции ацидоза необходимо в со­став инфузионной терапии включать 500 мл лактасола, ацесоля, трисоля или квартасоля. Нужно помнить, что эти растворы оказы­ваются эффективными при ацидозе легкой или средней степени тя­жести. Наилучший эффект при всех случаях ацидоза дает введение 4-5 % раствора натрия бикарбоната в количестве 150—200 мл. Точное количество натрия бикарбоната определяется в зависимости от дефицита оснований (-ВЕ).
Нормализуют кислотно-основной баланс и газовый состав крови инфузионные антиоксиданты, одновременно восстанавливая клеточ­ный метаболизм, активируя адаптацию клетки к недостатку кислоро­да, способствуя утилизации жирных кислот и глюкозы. С этой целью применяется раствор фумарата — мафусол, который вводится в/в в количестве 500—1000 мл (при необходимости и более).
Для метаболического алкалоза, который часто сочетается с ги-покалиемией и гипохлоремией, целесообразно применять растворы, содержащие калий и хлор: раствор Дарроу или 4 % раствор калия хлорида. Последний предварительно разводят в 10 частях изотони­ческого раствора натрия хлорида или 5 % раствором глюкозы. До­зировка вводимого препарата определяется исследованием КОС и электролитного состава крови больной.
Септический шок быстро приводит к электролитному дисбалан­су. Уже на ранних этапах его развития имеется снижение содержа­ния не только ионов калия и хлора, но и кальция, и магния. В пер­вые сутки лечения необходимо корригировать недостаток этих
211
ионов путем капельной внутривенной инфузии. Помимо 4 % раство­ра калия хлорида можно использовать панангин, содержащий калия аспарагинат и магния аспарагинат. Доза вводимого в/в панангина со­ставляет 10—20 мл. Не следует забывать об инфузии 10 мл 10 % рас. твора кальция хлорида или 100 мл 1 % раствора того же препарата Необходимость во введении электролитных растворов должна под­тверждаться лабораторными данными; особую осторожность следует проявлять при наличии признаков нарушения функции почек.
Для улучшения окислительно-восстановительных процессов по­казано применение 10—20 % растворов глюкозы с адекватным ко­личеством инсулина (под контролем содержания глюкозы в крови) и витаминов: 1—2 мл 6 % раствора витамина B1, 1—2 мл 5 % раство­ра витамина В6, 400—500 мкг витамина В12, 100—200 мг кокарбок-силазы, 5—10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты. Следует пом­нить, что витамины группы В нельзя смешивать в одном шприце.
Для защиты и улучшения функции печени, кроме глюкозы, ви­таминов и коферментов, желательно использовать холина хлорид в количестве 200 мл 1 % раствора; 10—20 мл эссенциале, предвари­тельно разведенного кровью больной в соотношении 1 : 1; 2 мл си-репара или других гепатотропных средств.
Наряду с восстановлением гемодинамических расстройств и коррекцией метаболических нарушений большое значение придается обеспечению адекватной оксигенации. Введение кисло­рода необходимо начинать с первых минут лечения, использовать для этого все имеющиеся способы вплоть до ИВЛ. Абсолютным по­казанием к ИВЛ является падение Р0 ниже 60—70 мм рт. ст. при ингаляции 100 % кислорода через маску.


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   93   94   95   96   97   98   99   100   ...   177




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет