Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
| Клиническая картина септического шока довольно типична. Выраженность отдельных симптомов зависит от фазы шока, длительности его течения, степени выраженности повреждения различных органов, заболевания, на фоне которого развился шок.
Септический шок наступает остро, чаще всего после операций или каких-либо манипуляций в очаге инфекции, создающих условия для «прорыва» микроорганизмов или их токсинов в кровеносное русло. Развитию шока предшествует гипертермия. Температура тела повышается до 30—40 °С, сопровождается повторными ознобами, держится 1—3 сут., затем критически падает до субфебрильных, нормальных или субнормальных цифр. Основным признаком септического шока является падение АД без предшествующей кровопотери либо не соответствующее ей. При гипердинамической, или «теплой» фазе шока, систолическое АД снижается до 80—90 мм рт. ст. На этих цифрах АД держится недолго: от 15—30 мин до 1—2 ч. Поэтому гипердинамическая фаза шока иногда просматривается врачами. Гиподинамическая, или «холодная», фаза септического шока характеризуется более резким и длительным падением АД (иногда ниже критических цифр). У некоторых больных могут наступать кратковременные ремиссии. Такое состояние длится от нескольких часов (чаще) до нескольких суток (значительно реже). Наряду с падением АД, развивается выраженная тахикардия до 130—140 уд/мин. Шоковый индекс (частное от деления частоты пульса на величину систолического АД) обычно превышает 1,5 при норме 0,5. Этот факт свидетельствует о довольно быстром снижении ОЦК. Для клинической картины септического шока характерно раннее появление выраженной одышки (от 30 до 60 дыханий в минуту). Тахипноэ свидетельствует не только о нарастании тканевого ацидо-за, но и о формировании «шокового легкого». Симптомами, которые встречаются у всех больных, являются самые разнообразные проявления со стороны ЦНС: эйфория, воз- 203 буждение, дизориентация, бред, слуховые галлюцинации, сменяющиеся вялостью, адинамией. Нарушения со стороны ЦНС проявляются рано, нередко они предшествуют падению АД. Гиперемия и сухость кожных покровов быстро сменяются бледностью, похолоданием кожи, липким холодным потом. Часто возникают высыпания Herpes labialis. В случае присоединения печеночной недостаточности кожа приобретает желтушный оттенок. Акро-цианоз, петехиальная сыпь на лице, груди, животе, на сгибательных поверхностях конечностей появляются в более поздние сроки. Большинство женщин отмечают боли непостоянного характера и различной локализации: в эпигастральной области, в нижних отделах живота, в конечностях, в области поясницы, грудной клетки, головную боль. Возникновение болей связано с нарушением кровоснабжения и кровоизлияниями в разные участки тела, в мышцы, слизистые оболочки. Почти у половины больных бывает рвота. При прогрессирова-нии шока она приобретает характер «кофейной гущи» в связи с некрозом и кровоизлияниями в участки слизистой оболочки желудка. На клиническую картину септического шока часто наслаиваются симптомы острой почечной недостаточности (ОПН), острой дыхательной недостаточности (ОДН), а также кровотечения вследствие прогрессирования синдрома ДВС крови. Наиболее опасным осложнением шока является ОПН. Функция почек при шоке нарушается рано и проявляется в виде олигурии: почасовой диурез составляет менее 30 мл. В начальной стадии ОПН страдает фильтрационная способность клубочков из-за спазма сосудов коркового слоя и общей гипотонии. Дальнейшее прогрессирова-ние патологического процесса (спазм сосудов, стаз с развитием сладж-синдрома, микротромбоз) приводит к углублению местной гипоксии и повреждению нефрона. Степенью поражения нефрона объясняется развитие олигурии или анурии. Самая тяжелая ОПН развивается при некрозе коркового слоя почек. Клинически выраженные симптомы ОПН проявляются у половины больных с септическим шоком. Кроме олигоанурии, ОПН манифестируется быстро нарастающей азотемией, нарушением электролитного баланса (в первую очередь, признаками гиперкалиемии) и изменением КОС крови. Больные вялые, сонливые, заторможенные. Появляются боли в области сердца, нарушение ритма сердца и иногда брадикардия, нарастает одышка, могут присоединиться клинические судороги. Самую большую опасность в этот период пред-ставляет остановка сердца. При благоприятном исходе наступает 204 следующая стадия — восстановления диуреза, при которой имеют место нарушения электролитного баланса с гипокалиемией. Другим, не менее грозным осложнением септического шока является ОДН. Нарушения дыхательной функции легких сопровождают течение шока у всех больных. Однако интерстициальный отек легких не имеет выраженной клиники. Существующая одышка обычно расценивается как компенсаторная реакция на метаболический ацидоз. Физическими методами диагностируется только далеко зашедший процесс в виде интраальвеолярного отека, который представляет непосредственную угрозу жизни больной. Помогает диагностике ОДН рентгенологическое исследование легких. Весьма опасным осложнением септического шока может быть маточное кровотечение как проявление синдрома ДВС крови. Кроме описанных «теплой» и «холодной» фаз септического шока некоторые авторы выделяют третью фазу — «необратимый», или «вторичный», шок. Третья фаза проявляется анурией, дыхательной и сердечной недостаточностью и комой вследствие длительной гипоксии клеток и анаэробного гликолиза, выраженного анаболического ацидоза и повышения уровня лактата в крови. жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|