Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях

жүктеу/скачать 2,87 Mb. бет 92/177 Дата 21.02.2022 өлшемі 2,87 Mb. #132728 түрі Руководство

Байланысты:
neotlozhnaya pomosch

Бұл бет үшін навигация:

• 2,38-2,63 0,75-1,1 96-105
• Инфузионные антигипоксанты
• 136-143 3,5-5,0 2,38-2,63
• Состав эритроцитсодержащих компонентов
• Информированное добровольное согласие пациента на переливание донорской крови и ее компонентов

Са2+	Mg2+	С1-	НСО3	Ацетат
BE
Внутриклеточное про­странство	10	150	-	30	-	10	-	-	300
Внеклетогное пространство:
интерстициальная жидкость	145	4	2,5	1	116	29	—	—	298
плазма крови	136-143	3,5-5,0	2,38-2,63	0,75-1,1	96-105	24 + 2	-	-3-+2.5	280-300
натрия хлорид 0,9 %	154	-	-	-	154	-	-	-24	308
рингер	140	4	6	-	150	-	-	-24	300
рингер-ацетат	131	4	2	1	111	-	30	+6	280
стерофундин	140	4	2,5	1	127	-	24 + (5 малат)	0	304
изотонический
ионостерил	137	4	1,65	1,25	110	-	36,8	+18	291
плазмалит 148	140	5	-	1,5	98	-	27 + (23 глюко-нат)	+26	294

Таблица 18 Электролитные растворы (изотонические) с 5 % глюкозой

Показатель			И	нгредиенты, ммоль/л				Осмо- лярность, мосм/л
	Na+	К+	Са2+	Mg2+	С1-	Глюкоза, г/л	НСО3-
Внутриклеточное пространство	10	150	-	30	-	-	10	300
Внеклетогное пространство:
интерстициальная	145	4	2,5	1	116	-	29	298
жидкость
плазма крови	136-143	3,5-5,0	2,38-2,63	0,75-1,10	96-105	-	26-30	300
плазмалит 148	140	5	-	1,5	98	50	27 ацетат	564
стерофундин Г-5	140	4	2,5	1	141	50	10 малат	575

Таблица 19
Распределение воды между физиологическими пространствами организма через 30 мин после введения кровезаменителей

Раствор	Осмолярность, мосм/л	Внеклеточное пространство		Внутриклеточное пространство
		Плазма, %	Интерстиций, %
Гемодинамические кровезаменители	300	100	-	-
Электролитный	300	25	75	-
5 % глюкозы	277	7	28	65

Таблица 20
Скорость введения и максимальные дозы изотонических электролитных растворов

Наименование раствора	Скорость введения, кап./мл • мин"1	При необходимости за 15 мин, мл	При необходимости мл/сут.
Натрия хлорид 0,9 %	180/9	До 500	До 3000
Рингер	80/4	-	-
Рингер-ацетат	80/4	-	—
Ионостерил	60/3	—	—
Плазмалит 148	80/4	—	—
Стерофундин изото­нический	80/4

Изотонические электролитные растворы можно вводить как че­рез периферические, так и через центральные вены. Скорость и максимальные суточные дозы взрослым приведены в табл. 20.
Электролитные растворы (изотонические) с 5 % глюкозой при­меняются при:

• 
  изотонической или гипотонической дегидратации внеклеточ­ного пространства;
  
• 
  нарушениях электролитного обмена (за счет ионов Na⁺, K⁺, Са²⁺, Mg²⁺, C1-);
  
• 
  метаболическом ацидозе (за счет ацетата, малата) и для час­тичного покрытия энергетической потребности.
  

Инфузионные антигипоксанты (мафусол, реамберин, стерофун-дин Г-5) предназначены для повышения энергетического потенциа­ла клетки (табл. 21). Они выполняют следующие функции:
1) восстанавливают клеточный метаболизм, активируя адапта­цию клетки к недостатку кислорода, за счет участия в реакциях об­ратимого окисления и восстановления в цикле Кребса;
Таблица 21 Инфузионные антигипоксанты

Показатель	Ингредиенты, ммоль/л					Анти- гипоксант, ммоль/л	Осмо- ляр- ность, мосм/л
	Na*	к+	Са2+	Mg2+	С1-
Плазма	136-143	3,5-5,0	2,38-2,63	0,75-1,1	96-105	—	300
Мафусол	280	4	-	1,2	109	86 фумарат	410
Реамберин	142,4	4,0		1,2	109	44,7 сукци-нат	346
Стерофун­дин Г-5	140	4	2,5	1	141	10 малат 50 г/л глю­козы	575

190

2. 
   способствуют утилизации жирных кислот и глюкозы клетками;
   
3. 
   нормализуют кислотно-щелочной баланс и газовый состав
   

крови;
4) дезагрегируют тромбоциты.
Инфузионные антигипоксанты показаны для лечения и профилак­тики абсолютной и относительной гиповолемии (кровопотеря, шок), гипоксических состояний различной этиологии и интоксикаций.
5.4. КОМПОНЕНТЫ КРОВИ
В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ
Компоненты крови — используемые для лечебных целей составляющие крови, которые могут быть приготовлены из цельной крови различными методами.
Среди компонентов крови можно выделить:

• 
  клеточные компоненты (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты);
  
• 
  плазму;
  
• 
  составляющие плазмы (криопреципитат, криосупернатантная плазма).
  

Эритроцитсодержащие компоненты (ЭК) предназначены для за­мещения кровопотери и лечения анемии.
В распоряжении врача может быть несколько ЭК (табл. 22).
Выбор ЭК для замещения кровопотери зависит от ее состава и свойств.
Массивная кровопотеря 25—30 % ОЦК, сопровождающаяся сни­жением уровня гемоглобина ниже 70—80 г/л, гематокрита ниже 25 % и возникновением циркуляторных нарушений, является пока­занием к трансфузии ЭК. Есть мнение, что при нормальном газооб­мене в легких критический уровень доставки кислорода тканям (Са О₂) 10 мл/дл осуществляется при гемоглобине 65—70 г/л.
Одна доза перелитого донорского ЭК повышает содержание ге­моглобина у реципиента в среднем на 10 г/л, а гематокрита на 4-6 %.
Следует применять нативные ЭК до 3 дней хранения в консер­ванте CPD (цитрат, фосфат, декстроза) или глюгицир, до 5 дней — в консерванте CPDA-1 (цитрат, фосфат, декстроза, аденин) и до 7 дней — в ресуспендирующем растворе SAGM. Эти рекомендации связаны с тем, что основную и ведущую роль в кислородотранс-портной функции донорских эритроцитов играет промежуточный компонент гликолиза — 2,3-бифосфоглицерат. Через 7 дней хране­ния в консерванте CPD или глюгицир, через 10 дней в консерванте СPDA-l и через 15 дней в ресуспендирующем растворе SAGM
191
Таблица 22 Состав эритроцитсодержащих компонентов

Эритроцитсодержащие компоненты	Максималь­ный срок хранения, сут.	НЬ, г/доза	Остаточное содержание в дозе
			лейко­цитов	тромбо­цитов	плазмы
Эритроциты (эритроцит­ная масса)	35/10	>45	> 2,5-109	До 90 %	>70мл
Эритроциты с удаленным лейкотромбоцитарным слоем	35/10	>43	< 1,2 • 109	< 20 • 109	>70мл
Эритроцитная взвесь	До 42	>45	> 2,5 • 109	До 90 %	+
Эритроцитная взвесь с уда­ленным лейкотромбоци­тарным слоем	42/15	>43	< 1,2 -109	< 20 -109	+
Отмытые эритроциты	1	>40	+	+	<0,5г белка (IgA < 0,2 мг)
Эритроциты, обедненные лейкоцитами	До 42	>40	< 1,0-106	+	+
Криоконсервированные эритроциты	До 10 лет	>36	< 0,1 - 109	+	+
Эритроциты, полученные методом афереза	42	>40	+	+	+

содержание этого фермента снижается до уровня, при котором за­трудняется диссоциация оксигемоглобина и передача кислорода тка­ням. Его содержание в донорских эритроцитах после переливания восстанавливается в кровотоке реципиента лишь через 12—24 ч.
ЭК должен быть перелит через фильтр с размером пор не более 170—200 мкм, так как с первых часов хранения спонтанно образу­ются агрегаты тромбоцитов. В течение суток в них включаются лей­коциты и затем вокруг тромбоцитарно-лейкоцитарных агрегатов формируются нити фибрина. В процессе последующего хранения число микроагрегатов размером от 4 до 200 мкм прогрессивно на­растает. Удаление при трансфузии микроагрегатов от 30 до 40 мкм предотвращает микротромбоэмболию сосудов легких и развитие рес­пираторного дистресс-синдрома. Уменьшить число микроагрегатов можно двумя путями: 1) применять эритроциты с удаленным лейко­тромбоцитарным слоем или обедненные лейкоцитами; 2) использо­вать при переливании эритроцитов микроагрегатные фильтры.
Применение эритроцитов, обедненных лейкоцитами (менее 1 • 10⁶ в дозе) позволяет предотвратить ряд посттрансфузионных реакций и осложнений: HLA-аллоиммунизацию, гипертермическую
192
Таблица 23 Тромбоциты: восстановленные

	Тромбоциты: в	осстановленные
Состав	из обогащенной тромбоцитами плазмы	из лейкотромбоцитар-ного слоя
Тромбоциты	> 60 • 109/	цоза/40 мл
Лейкоциты	< 0,2 - 109/доза	< 0,05-109/доза
Лейкоциты (после удаления/ЛФ)	<0,2-	106/доза

негемолитическую реакцию, посттрансфузионную пурпуру, переда­чу цитомегаловируса и вируса Эпстайна — Барр, а также снизить частоту возникновения иммуносупрессии и респираторного ди­стресс-синдрома.
Тромбоциты: восстановленные — компонент донорской крови че­ловека, полученный из цельной крови и содержащий в дозе большую часть тромбоцитов в терапевтически эффективной форме (табл. 23).
Восстановленные тромбоциты применяют при клинически зна­чимом кровотечении, связанном с дефицитом тромбоцитов.
Доза перелитых донорских тромбоцитов увеличивает их число у реципиента на 7 • 10⁹/л.
Свежезамороженная плазма (СЗП) — компонент донорской кро­ви человека для переливания, полученный либо из цельной крови, либо из полученной методом афереза плазмы, замороженный в те­чение определенного периода времени при определенной темпера­туре, гарантирующей сохранение функционального состояния лабильных факторов свертывания.
СЗП содержит альбумины, иммуноглобулины, а также не менее 70 % от исходного уровня фактора VIII и, по крайней мере, такое же количество других лабильных факторов свертывания и естествен­ных ингибиторов. В дозе СЗП (250 мл) содержится в среднем 0,75 г фибриногена и не менее 150 ME фактора VIII.
Сроки ее хранения: 24 мес. при температуре ниже -25 °С, 3 мес. при температуре от -18 °С до -25 °С.
Размораживание СЗП можно осуществлять на водяной бане (37 °с в течение 20 мин) или с помощью быстрого размораживателя плазмы в течение 12—15 мин. Активность фактора VIII лучше сохра­няется при использовании быстрого размораживателя плазмы.
Сразу после размораживания СЗП должна быть перелита через фильтр с размером пор не более 170—200 мкм. Повторное замора­живание недопустимо.
193
СЗП можно применять при нарушениях свертывания, особенно в тех клинических случаях, когда имеется дефицит нескольких фак. торов свертывания крови, и при отсутствии подходящего ви-рус-инактивированного стабильного препарата.
СЗП не должна использоваться:

• 
  для коррекции дефицита ОЦК;
  
• 
  при отсутствии дефицита факторов свертывания;
  
• 
  в качестве источника иммуноглобулинов;
  

• у пациентов с непереносимостью белков плазмы.
Необходимо использовать только плазму, совместимую по сис­
теме АВО.
Криопреципитат — компонент донорской крови человека, полу­чаемый при последующей обработке СЗП и содержащий фракцию криоглобулинов плазмы.
Препарат содержит в дозе не менее 70 ME фактора VIII, не менее 0,14 г фибриногена, и основную часть фактора Виллебранда, факто­ра XIII и фибронектина.
Криопреципитат можно применять при:

• 
  состояниях с дефицитом фактора VIII (гемофилия А, болезнь Виллебранда при недоступности соответствующих вирус-инактиви-рованных препаратов);
  
• 
  других состояниях комплексного дефицита факторов сверты­вания, например ДВС;
  

• дефиците фибриногена (качественном и количественном).
Криосупернатантная плазма — компонент донорской крови че­
ловека, приготовленный из плазмы удалением криопреципитата.
Препарат содержит такое же количество альбумина, иммуногло­булинов и факторов свертывания крови, как в СЗП, за исключением тех, которые остались в удаленном криопреципитате.
Сроки ее хранения: 24 мес. при температуре ниже -25 °С, 3 мес. при температуре от -18 °С до -25 °С.
Размораживание можно осуществлять на водяной бане (37 °С в течение 20 мин) или с помощью быстрого размораживателя плаз­мы в течение 12—15 мин.
Сразу после размораживания плазма должна быть перелита че­рез фильтр с размером пор не более 170—200 мкм. Повторное замо­раживание недопустимо.
Препарат можно применять при приобретенных коагулопатиях, синдроме ДВС крови (при уровне фибриногена пациента выше 1,5 г/л).
Необходимо использовать только плазму, совместимую по сис­теме АВО.
194
Информированное добровольное согласие пациента на гемотрансфу-зии. Основы законодательства Российской Федерации об охране здо-ровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1, приказы МЗ РФ, методи­ческие рекомендации Фонда обязательного медицинского страхования требуют предварительного информированного добровольного согла-сия (ИДС) пациента на любое медицинское вмешательство.
Переливание донорской крови и ее компонентов, даже без де­фекта их проведения, сопряжены с развитием реакций и осложне­ний и требуют ИДС на их проведение.
Предлагаемая форма на ИДС не предусматривает риски, связан­ные с нарушениями методики и техники трансфузии.
Перед плановой манипуляцией или оперативным вмешательст­вом, возможно, потребующим переливания донорской крови или ее компонентов, лечащий врач и (или) анестезиолог заполняет ИДС пациента (Приложение).
В экстренных ситуациях, требующих принятия срочных реше­ний, когда состояние больного не позволяет ему выразить свою во­лю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о перелива­нии донорской крови или ее компонентов в интересах больного решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — не­посредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомле­нием должностного лица клиники.
Документы по ИДС вклеиваются в историю болезни.
Приложение
Информированное добровольное согласие пациента на переливание донорской крови и ее компонентов
Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1.
1. Мне (Ф. И. О. пациента или его законного представителя)
разъяснены состояние моего здоровья и наличие показаний для пе­реливания донорской крови (ее компонентов).
2. Настоящим я доверяю врачу
(в дальнейшем — Врач) и его коллегам выполнить следующие на­званные вмешательства:
3 Содержание указанных выше медицинских действий, связан­ный с ними риск, возможные осложнения, а также альтернативы предлагаемому методу мне известны.
195
Мне было сообщено, что донорская кровь исследуется с помо-щью сертифицированных иммуноферментных тест-систем на анти­тела к вирусу гепатита С, антитела к вирусам иммунодефицита че­ловека (ВИЧ-1, ВИЧ-2), антитела к возбудителю сифилиса, поверх, ностный антиген гепатита В (HBsAg), на аланин-аминотрансферазу билирубин, группу крови по системе АВО и резус-фактор.
Однако при переливании донорской крови и ее компонентов у меня могут развиться реакции или осложнения, вопреки тщатель­ному контролю при отборе доноров, лабораторном исследовании их крови и всем возможным мерам профилактики, предусмотренным действующими документами. Из иммунологических реакций и ос­ложнений это могут быть гемолитические, фебрильные негемоли­тические, крапивница, анафилактические, острая легочная недоста­точность, аллоиммунные, тромбоцитарно-рефрактерные, болезнь «трансплантат против хозяина» и иммуномодулирующие. Из неим­мунологических реакций и осложнений это гемолитические, септи­ческие, циркуляторные, метаболические, эмболические, метаболи­ческая перегрузка железом и инфекционные, в том числе перенос вирусов (гепатит, ВИЧ и т. д.). В случае их возникновения мне бу­дет оказана необходимая неотложная помощь.

4. 
   Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все во­просы получил(а) исчерпывающие ответы.
   
5. 
   Я подтверждаю, что сообщил (а) врачу всю связанную с моим здоровьем, физическим и психическим состоянием информацию.
   
6. 
   Я понимаю, что в ходе выполнения указанных выше медицин­ских действий могут возникнуть неожиданные обстоятельства, ме­няющие согласованный характер действий или требующие допол­нительных исследований, манипуляций, процедур, не указанных в п. 2. Я доверяю Врачу и его ассистентам принять решение в соответ­ствии с их профессиональным суждением и выполнить любые ме­дицинские действия, которые Врач сочтет необходимым для улуч­шения моего состояния.
   
7. 
   Переливание донорской крови (ее компонентов) может соче­таться с использованием кровезаменителей, эритропоэтина и препа­ратов железа.
   
8. 
   Я подтверждаю своей подписью, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное. Врач ответил на все мои вопросы.
   

Ф. И. О., подпись пациента (или законного представителя лица моложе 15 лет)
Подпись врача / /
(Ф. И. О.) /
196
Я отказываюсь от переливания донорской крови и (или) ее ком­понентов при наличии показаний, что и удостоверяю своей подпи-сью. Мне разъяснены возможные последствия отказа.
Подпись пациента (или законного представителя лица моложе 15 лет)
(Ф. И. О.) /________________
Подпись / / врача
(Ф.И.О.) / /
Глава 6

жүктеу/скачать 2,87 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: