Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
- Бұл бет үшін навигация:
- Степени анафилактоидных реакций по Рингу и Мессмеру (1977)
- Показания для применения 6 % ГЭК и гелофузина при гиповолемии
Продолжительность волемигеского эффекта (плато) — время, в течение которого волемический эффект составит не менее 100 %. Волемический эффект и его продолжительность служат для сравнения гемодинамических кровезаменителей между собой. Максимальная сутогная доза для всех рассматриваемых гемодинамических кровезаменителей различна. В сочетании с кристаллоидами, компонентами и препаратами крови ими можно восполнять различную по величине кровопотерю (табл. 13). Однако на практике следует обязательно учитывать выраженность прямого отрицательного влияния на гемостаз декстранов и ГЭК. К одному из побочных эффектов ряда кровезаменителей следует отнести их прямое отрицательное воздействие на первичный и вторичный гемостаз (табл. 14). Декстраны уменьшают адгезивность тромбоцитов, снижают активность фактора Виллебранда, оказывают дезагрегантное действие на тромбоциты, снижают активность коагуляционной части молекулы фактора VIII, блокируют молекулу фибриногена, увеличивают чувствительность фибринового сгустка к лизису плазмином, оказы- 182 Таблица 13 восполнение кровопотери гемодинамическими кровезаменителями
Таблица 14 Прямое отрицательное воздействие на первичный и вторичный гемостаз
Примечание: «—» — не оказывает; — слабо выражено; — умеренно выражено; - выражено. 183 вают «силиконизирующий» эффект. Степень отрицательного воздействия декстранов находится в прямой зависимости от молекулярной массы и усиливается от реополиглюкина к полиглюкину. ГЭК за счет «силиконизирующего» эффекта снижают адгезию и агрегацию тромбоцитов, активность факторов VIII и IX, антитром-бина-Ш и фибриногена. У ГЭК степень этого отрицательного воздействия находится в прямой зависимости не только от молекулярной массы, но и от степени замещения, и усиливается от 130/0,42 к 200/0,5 и 450/0,7. Согласно инструкциям, декстраны и ГЭК (200/0,5 и 450/0,7) противопоказаны при тяжелых геморрагических диатезах, а при использовании ГЭК 130/0,42 (Венофундин) следует соблюдать осторожность. Производные желатины (гелофузин, желатиноль) и полиэти-ленгликоля (полиоксидин) не оказывают прямого отрицательного воздействия на первичный и вторичный гемостаз. В опытах in vitro при добавлении к донорской плазме от 6,7 об % до 37,5 об % гело-фузина не выявлено прямого снижения ристоцитин-кофакторной активности фактора Виллебранда, снижения обратимой и необратимой АДФ-агрегации тромбоцитов, удлинения АПТВ, снижения активности фактора VIII, удлинения протромбинового времени и снижения концентрации фибриногена. Следовательно, гелофузин является гемодинамическим кровезаменителем выбора при инфузи-онной терапии акушерских кровотечений, особенно обусловленных нарушением биологического гемостаза (ДВС-синдром, гемодилю-ционная коагулопатия, болезнь Виллебранда и др.). Гемодилюционный эффект. Каждые в/в введенные 500 мл гемо-динамического кровезаменителя в течение 15 мин снижают гема-токрит в среднем на 4—6 %. При гемодилюционном снижении гема-токрита менее 28 % может развиться гемодилюционная коагулопатия и тромбоцитопения. Коллоидно-осмотическое давление (КОД) создается белками плазмы крови (в основном альбумином) и является одним из регуляторов транскапиллярного обмена. Согласно закона Старлинга разница между силами фильтрации и реабсорбции на артериальном участке капилляра достигает 7 мм рт. ст. (под таким давлением жидкость из капилляров фильтруется в ткани), а на венозном -7—8 мм рт. ст. (под таким давлением жидкость из тканей поступает в сосудистое русло). Из 33 мм рт. ст. сил реабсорбции на долю КОД приходится 25 мм рт. ст. КОД в пределах нормы (16,7— 24,2 мм рт. ст.) имеют желатиноль (16,2—21,4 мм рт. ст.) и стабизол (18 мм рт. ст.). У 6 % ГЭК (130/0,42 и 200/0,5) КОД колеблется в пределах 28—36 мм рт. ст. Следовательно, при введении кровезаме- 184 «теля с КОД выше, чем у плазмы крови, создаются условия для поступления жидкости из интерстициального пространства в сосуди-стое русло. Однако при применении гиперонкотических растворов: декстранов, в особенности низкомолекулярного декстрана — реопо-лиглюкин (КОД составляет 90 мм рт. ст.); 10 % растворов ГЭК 200/0,5 (КОД составляет 65—80 мм рт. ст.) в большей степени характерно развитие так называемого синдрома острого гиперонкотигеско-го повреждения почек. Существует несколько гипотез патогенеза поражения почек при применении коллоидных растворов. По одной из них развитие острой почечной недостаточности (ОПН) связано с накоплением низкомолекулярных фракций в почечных канальцах и повышением осмолярности мочи, что и запускает некротические изменения в клетках канальцевого эпителия. По другой — поражение почек обусловлено дисбалансом между гидростатическим давлением (почечное перфузионное давление) и онкотическим давлением (плазмы крови) на мембране клубочков. Повышение онкотического давления плазмы связанно с применением гиперонкотических растворов вплоть до резорбции клубочковой фильтрации, что в конечном итоге приводит к ишемии и повреждению канальцевого эпителия. При введении коллоидных кровезаменителей любого класса могут возникать анафилактоидные реакции (табл. 15). Согласно классификации Ринга и Мессмера, они делятся на легкие (1—2 степени) и угрожающие жизни, или тяжелые (3—4 степени). Частота ( %) и тяжесть (1—4 степень) их возникновения должны быть указаны в инструкции по применению этих препаратов. Например, для альбумина - 0,099 %, желатиноля - 0,155 %, гелофузина - 0,0077 %, декстранов - до 7 %, ГЭК 200/0,5 - до 0,047 % и для ГЭК 450/0,7 — до 0,085 %. С целью профилактики анафилактоидных реакций следует проводить биологическую пробу. Таблица 15 Степени анафилактоидных реакций по Рингу и Мессмеру (1977)
185 Длительное ежедневное применение ГЭК в средних (500 мл) и высоких (1000 мл) дозах (суммарная курсовая доза ГЭК более 300 г) может вызывать зуд кожи и гениталий различной интенсивности и продолжительности. Он связан с отложением молекул ГЭК по ходу нервов и проходит лишь после выведения или распада ГЭК Классические антигистаминные препараты, противозудные средства, ультрафиолетовая терапия и нейролептики оказываются бесполезными при лечении зуда данного типа. Гидроксиэтилкрахмалы (130/0,42; 200/0,5 и 450/0,7) обладают цитопротекторными свойствами. Сильно разветвленные молекулы крахмала образуют «заклепки» в пространствах между клетками эндотелия по всей базальной мембране, эффективно устраняя транскапиллярную утечку, имеющую место при многих патологических состояниях, и защищая эндотелиоциты от повреждений различными агентами. Основной путь выведения всех гемодинамических кровезаменителей — с мочой, только ГЭК вначале расщепляются амилазой крови до фракций. У больных с почечной недостаточностью наблюдается снижение элиминации кровезаменителей. Показания для применения 6 %-го ГЭК и гелофузина зависят не только от уровня гиповолемии, но и от наличия у больной геморрагических диатезов (табл. 16). Регуляторы водно-электролитного баланса и КОС предназначены для коррекции нарушений: водного обмена; электролитного обмена; КОС (метаболического ацидоза). Таблица 16 Показания для применения 6 % ГЭК и гелофузина при гиповолемии
жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||