Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
| Лечение ОПН начинают с устранения причины, вызвавшей ее. Следует заметить, что в акушерско-гинекологической практике
293 одно осложнение способно привести к ряду последующих патологических состояний, каждое из которых может обусловить развитие ОПН. Так, при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты возможна массивная кровопотеря, эмболия околоплодными водами, может развиться синдром ДВС, гипотоническое кровотечение, геморрагический шок, синдром массивных гемо-трансфузий, синдром переливания несовместимой крови. Каждая из перечисленных ситуаций может привести к ОПН, что крайне затрудняет этиопатогенетическое лечение. Мероприятия, проводимые при ОПН, направлены в первую очередь на поддержание эффективного почечного плазмотока, восстановление центрального и периферического кровообращения, водно-электролитного баланса, КОС, снижение белкового катаболизма. При расстройствах микроциркуляции начинают терапию путем инфузий растворов глюкозы, полиионных растворов, плазмозаме-нителей. В стадии олигоанурии вливание жидкостей должно проводиться весьма осмотрительно, под контролем почасового и суточного диуреза. Клинические наблюдения свидетельствуют, что нередко при ведении больных с ОПН встречаются типичные ошибки, связанные с избыточной инфузионной терапией и развитием гипергидратации. Введение солей натрия без учета его содержания в плазме приводит к гипернатриемии. Вследствие этого повышается осмотическое давление во внеклеточном пространстве, что влечет за собой развитие внеклеточных отеков с клеточной дегидратацией и симптомами отека мозга и легких. Поэтому при проведении лечебных мероприятий при ОПН требуется коррекция инфузионной терапии под контролем электролитного баланса, осмотического давления плазмы и КОС. С этой целью беременных, рожениц, родильниц с ОПН необходимо поместить в специально оборудованные палаты, отделения, центры ИТ. Для нормализации гемодинамики применяют глюкокортикостероиды: преднизолон 30—60 мг в/в или в/м, гидрокортизон 120—150 мг, дексазон 4—8 мг. Глюкокортикостероиды стабилизируют проницаемость всех тканевых барьеров — клеточных мембран, сосудистой стенки, гематоэнцефалического барьера—и способствуют устранению полиорганных нарушений, которые развиваются при ОПН. С другой стороны, эти препараты способствуют нарастанию белкового катаболизма и гиперкалиемии, что важно при ОПН. Для улучшения почечного кровотока используют 2,4 % раствор эуфиллина в количестве 10 мл в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, но-шпу, папаверин, сердечные гликозиды, реополиглюкин. 294 Для коррекции метаболического ацидоза необходимо вводить свежеприготовленный (не менее 1—3-дневной заготовки) 5 % раствор натрия бикарбоната из расчета 3 мл/кг массы тела женщины, для нормализации обменных процессов необходимо использование комплекса витаминов С, группы В, введение 100 мг кокарбоксилазы, 10 мл цитохрома С, вливание 5 % раствора глюкозы с инсулином, унитиолом (3 мл 5 % раствора). При ОПН, вызванной септическими заболеваниями, кроме противошоковых мероприятий, проводится антибиотикотерапия. Однако некоторые антибиотики оказывают нефротоксическое действие. При развитии олигоанурии антибиотики задерживаются в организме, в результате чего даже при обычных дозах может наступить их передозировка. Лечение гиперкалиемии заключается в назначении 10 % раствора кальция глюконата 10—20 мл или 10 мл панангина, 20 % раствора глюкозы, натрия бикарбоната (под контролем КОС и электролитов). Одновременно проводятся мероприятия, направленные на устранение нарастающей энцефалопатии, отека мозга, нарушений сердечного ритма, печеночной недостаточности. При угрозе отека легких проводят ИВЛ с ПДКВ, оксигенацию. Диета при ОПН ограничивает поступление белка и калия. Для парентерального питания применяют жировые эмульсии в виде ли-пофундина, интралипида. Тошноту, рвоту, неприятный запах аммиака устраняют содовыми промываниями желудка. Показаниями к гемодиализу являются: анурия в течение 3—5 дней, пяти- или шестикратное по сравнению с нормой увеличение содержания креатинина и мочевины, гиперкалиемия более 6,5 ммоль/л, отек легких или отек мозга, декомпенсированный ацидоз. У больных женщин с «чистой» формой ОПН гемодиализ можно проводить на аппарате СГД-1 с диализаторами ДИП-02 при кровотоке 150—200 мл/мин и трансмембранном давлении от 0 до 200 мм рт. ст., что обеспечивает фильтрацию жидкости в объеме 0,5—1,5 л. Длительность сеанса — 5—6 ч, интервалы — 1—2 дня под контролем результатов анализов. Лечение ОПН у больных женщин на фоне сепсиса и экзогенных отравлений представляет значительные трудности. Во-первых, необходим режим ультрафильтрации по типу форсированного диуреза с заменой неработающих почек аппаратом. Введение большого количества жидкости требует постоянного ее выведения в эквивалентном объеме. Наряду с другими препаратами для лечения функциональной ОПН используют 15 % раствор маннитола в количестве 100 мл в/в. При отсутствии эффекта от перечисленных мероприятий применяют 295 диуретики, в основном фуросемид (лазикс), в профилактических дозах по 40—80—120 мг с интервалом 4—6 ч. Эффект считается положительным при выделении мочи более 40 мл/ч. В связи с тем что ОПН может развиться в результате массивной кровопотери, гипотензии и нарушения микроциркуляции, необходимо проводить своевременное восполнение кровопотери, адекватную терапию шока, лечебный наркоз. Очень сложен вопрос с очагами гнойной инфекции, будь то криминальный аборт, послеродовой эндометрит или карбункул почки. Проведение операций в условиях ОПН чрезвычайно опасно. Показания к экстирпации матки ограничены наличием анаэробного сепсиса, распространением инфекции за пределы матки. Глава 9 жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|