Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
| Клиническая картина ОНК отличается большим разнообразием, что связано с зависимостью ее проявлений от уровня, степени и разновидности непроходимости, отсутствия или наличия сдавления сосудов и нервов брыжейки, от времени, прошедшего с начала заболевания, а также от срока беременности.
Чем выше уровень непроходимости, тем тяжелее протекает заболевание, тем чаще возникает рвота и тяжелее проявляется обезвоживание, зато менее выражено вздутие живота, могут отходить стул и газы (опорожняются нижние отделы кишечника). Сдавливание сосудов брыжейки, приводящее к острому нарушению трофики кишки (при завороте, узлообразовании, внутреннем ущемлении, реже и в меньшей степени — при инвагинации и спаечной непроходимости), вызывает в короткие сроки ее некроз с последующим прободением. При преобладании сдавления вен некроз кишки развивается быстрее (за 1—2 ч), отмечаются острейшие боли из-за нарастающего отека и имбибиции стенки кишки кровью. Часты явления шока (смерть может наступить очень быстро). При нарушениях в брыжейке притока и оттока крови клиника ОНК тоже бурная, но чаще преобладают явления быстро прогрессирующего перитонита, связанного с ранней проницаемостью кишечной стенки, иногда и ее перфорацией. В начальный период развития ОНК (длится 2—12 ч) больные жалуются на внезапно развившиеся боли в животе, его вздутие, связанное с задержкой газов и стула, рвоту. Боли имеют схваткообразный характер (их появление совпадает с усилением кишечных шумов), но могут быть и постоянными, приступообразно усиливающимися (при странгуляции). Во второй фазе заболевания (длится 12—36 ч) преобладают ге-модинамические расстройства. Из-за ослабления сокращений кишечника боли уменьшаются и меняют характер: становятся постоянными, отмечается асимметрия живота, его значительное вздутие. Рвота становится частой, обильной. Рентгенологически определяются горизонтальные уровни в кишечнике. Проявляются признаки нарушения деятельности паренхиматозных органов, нарастают нарушения водно-солевого обмена (дегидратация, гипохлоремия, ги-понатриемия, гипокалиемия, сдвиг КОС), развивается дис- и гипо- 368 протеинемия, увеличивается содержание остаточного азота, креати-нина. В поздний период болезни («период исхода») состояние больных крайне тяжелое, почти безнадежное. Выражены явления перитонита, которым заканчиваются все виды непроходимости, «каловая» рвота. Весьма характерна высокая температура тела при наличии резких расстройств гемодинамики. При выслушивании вздутого живота — «мертвая тишина». Установлению диагноза во многом может помочь подробно собранный анамнез (перенесенные брюшнополостные операции, ранения, воспалительные процессы). На разных этапах развития болезни диагностике помогает выявление асимметрии живота, волн перистальтики, прощупывание одной или нескольких вздутых петель кишечника, каких-либо образований, обнаружение «шума плеска», феномена падающей капли, расширения и напряжения стенки пустой прямой кишки и т. п. Рентгенологическая диагностика ОНК широко распространена, причем может использоваться с введением бария через рот или с помощью клизмы. Уточнению диагноза может способствовать УЗИ. В последние годы иногда прибегают к лапароскопии. Повышенная опасность лапароскопии при ОНК у беременных очевидна. Трудности диагностики ОНК резко возрастают при поздних сроках беременности и в родах. Изменения топографических взаимоотношений в брюшной полости иногда не позволяют проявиться некоторым симптомам, например асимметрии живота, видимой перистальтики кишок. Боли даже при странгуляции не всегда носят выраженный характер, не имеют четкой локализации. Другие симптомы тоже могут быть стертыми. Характерными являются ранняя многократная рвота, тахикардия и снижение АД. Условия диагностики ОНК в послеродовом периоде улучшаются, а прогноз может быть худшим: нередко только после родов в поздней фазе развития диагностируется ОНК, развившаяся в конце беременности и спровоцировавшая роды. Из-за наличия нередких при ОНК явлений шока с резкими нарушениями гемодинамики беременных иногда оперируют по акушерским показаниям (преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки). Затрудняет диагностику при механической непроходимости почти неизбежное наступление маточных сокращений. Боли в верхних отделах живота в сочетании с многократной рвотой, шоком иногда приводили к ложному диагнозу панкреонекроза. Лабораторные методы исследования, наблюдение в динамике помогают распознать заболевание. В случаях, когда возникает сомнение, больных следует оперировать. 369 жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|