Э. К. Айламазян неотложная помощь при экстремальных состояниях
жүктеу/скачать 2,87 Mb.
|
neotlozhnaya pomosch
| Диагностика совершившегося разрыва матки в типичных случаях затруднений не вызывает, слишком ярок контраст между бурной картиной бандлевского симптомокомплекса и наступающим затишьем. Нередко сами женщины отмечают, что у них «что-то лопнуло». Схватки внезапно прекращаются, боли стихают. На глазах меняются контуры матки, форма живота, постепенно развивается вздутие кишечника. Живот становится повсеместно болезненным, особенно в нижних отделах. При полном разрыве матки и изгнании плода в брюшную полость легко пальпируются его части, сам плод становится подвижным, фиксированная ранее головка отходит кверху. Рядом с плодом может прощупываться сокращенная матка, сердцебиение плода исчезает. При неполном разрыве выхождение плода или его частей из матки также возможно, но плод в этих случаях менее подвижен и хуже прощупывается. Мнимое улучшение самочувствия больной может очень быстро исчезнуть в связи с нарастанием симптомов шока и анемии. Роженица становится вялой, заторможенной; появляются слабость, холодный пот, головокружение, тошнота; пульс учащается, становится нитевидным; снижается АД. В патогенезе шока большое значение, помимо кровопотери, принадлежит болевому и травматическому компоненту.
Следует отметить, что клиника шока не всегда бывает выраженной, несмотря на кровотечение и травму, связанную с разрывом матки и выхождением плода в брюшную полость. Кровотечение при разрывах матки может происходить не только из разорванных сосудов мышечного слоя тела, нижнего сегмента и шейки матки, но и из маточных сосудов и их ветвей. Усиление кровотечения .может быть обусловлено утратой поврежденной маткой способности сокращаться и развитием ДВС-синдрома (Репина М. А., 1984). Кровотечение может быть наружным, внутренним или смешанным. Для неполных Разрывов матки характерно развитие подбрюшинных гематом, располагающихся сбоку от матки и смещающих ее кверху и в противо- 97 положную сторону. В некоторых случаях гематомы распространяются далеко кверху, захватывая околопочечную область. Забрю-шинная гематома прощупывается в виде болезненной опухоли тестоватой консистенции, с нерезкими контурами, сливающимися со стенкой таза. В тех случаях, когда неполный разрыв матки переходит в полный, распространенные гематомы параметрия сочетаются с внутрибрюшинным кровотечением. Появляется притупление в отлогих местах живота. При изгнании плода в параметрий или брюшную полость разрывы сосудов и, следовательно, кровотечения бывают особенно значительными. В редких случаях, когда маточные сосуды в силу эластичности не разрываются, а матка хорошо и быстро сокращается, кровопотеря может быть небольшой. Кровопотеря при разрывах матки может быть очень значительной и приводить к быстрой смерти больной. Чаще события развиваются по-другому. Снижение АД и замедление кровотока при ухудшении деятельности сердца способствуют тромбообразованию и остановке кровотечения. Женщина приходит в сознание, улучшается работа сердца, повышается АД, что приводит к отторжению тромбов и возобновлению кровотечения. Это «перемежение» кровотечения и его остановки, шока и улучшения состояния при отсутствии должной помощи может повторяться несколько раз. Поэтому иногда проходят часы, пока не разовьется необратимое состояние. Рассчитывать на полное и окончательное прекращение кровотечения при разрывах матки невозможно, поэтому как только установлен диагноз, следует немедленно оперировать больную. Симптомы разрыва матки в родах могут оказаться стертыми, приниматься за проявления эмболии околоплодными водами, нарушения мозгового кровообращения или за аллергическую реакцию на вводимые лекарства. При этом родовая деятельность может сохраняться и роды могут завершиться через естественные родовые пути. В неясных случаях внезапного ухудшения состояния роженицы или родильницы, при появлении шока, кровотечения неясной природы, при развитии гипоксии плода следует предположить возможность разрыва матки и произвести ее тщательное ручное обследование. Ручное обследование полости матки необходимо производить также после плодоразрушающих операций, комбинированного акушерского поворота плода, легкость которого не исключает возможности разрыва. Клиника совершившегося разрыва матки по рубцу развивается на фоне уже имеющихся симптомов угрожающего разрыва (боль 98 и болезненность рубца, его истончение, неэффективность родовой деятельности и т. п.). При постепенно нарастающем разрыве происходит более или менее быстрое нарастание болей и болезненности, появляются кровянистые выделения из влагалища. Присоединяются боль и ощущение тяжести в подложечной области, тошнота, иногда кратковременное обморочное состояние, рвота, небольшой парез кишечника, могут появиться неотчетливые симптомы раздражения брюшины. Часто страдает сердцебиение плода. Если разрыв матки ограничился областью старого рубца и не перешел на неизмененную мышцу, кровотечения из разрыва может не быть или оно будет незначительным. Если при этом плод задерживается в матке, у женщины может не наблюдаться шока и анемии При разрывах матки, прикрытых припаянными к области рубца сальником, кишечником, высоко смещенным при перитонизации во время предыдущей операции мочевым пузырем или париетальной брюшиной, симптомы совершившегося разрыва матки могут сводиться только к небольшим болям внизу живота. В редких случаях разрывов при пальпации тканей над лоном возникает крепитация, как при наличии подкожной эмфиземы, иногда наблюдается отек наружных половых органов, выпячивание в области рубца. Изредка симптомы разрыва матки по рубцу бывают настолько стертыми, что на них вообще не обращают внимания или принимают их за проявление терапевтических заболеваний (пищевое отравление, боли в сердце и т. п.). Правильный диагноз может устанавливаться очень поздно — при развившемся перитоните или во время операции по поводу кишечной непроходимости. Описано выявление разрывов матки на 8—10-й и более поздние дни послеродового периода. Чтобы избежать диагностических ошибок, при малейшем подозрении на возможность разрыва в любой день послеродового периода следует произвести тщательное ручное или пальцевое обследование внутренней поверхности матки. При невозможности их выполнения допустимо весьма осторожное зондирование матки. Весьма достоверным может оказаться УЗИ. Разрыв матки может наступить и внезапно, быстро и сопровождаться бурной клинической картиной. Чаще всего это относится к разрывам по рубцу после корпорального кесарева сечения, неполноценность которого может выявиться задолго до родов. В этих случаях стремительно развиваются симптомы анемизации и шока, плод погибает. Клиника становится сходной с описанной выше при наступившем механическом разрыве. Разрывы матки по рубцу в нижнем сегменте чаще наступают в родах, сопровождаются меньшими кровотечениями и более редким 99 развитием шока. Эти разрывы также могут сопровождаться образованием забрюшинной гематомы. Тщательное наблюдение за больной в динамике, выявление признаков нарастающей анемизации, появление припухлости, расположенной рядом с маткой — все это может облегчить установление диагноза. Забрюшинные гематомы могут быть и следствием значительных травм шейки матки, переходящих на нижний сегмент. В этих случаях большое значение имеют тщательность осмотра шейки матки в зеркалах, оценка глубины разрыва и всей совокупности повреждений при пальцевом исследовании. Симптомы редких разрывов матки, обусловленных прорастанием в ее стенки ворсин хориона, сходны с проявлениями нарушенной внематочной беременности: вслед за внезапно появившимся приступом обычно нерезких болей в животе развивается картина острого внутреннего кровотечения. Диагностика этого разрыва, особенно при локализации его на задней стенке матки, очень трудна, так как матка остается мягкой и безболезненной, сердцебиение плода некоторое время также не нарушается При скоплении крови в правом латеральном кармане возникает подозрение на острый аппендицит. Нарастающий метеоризм может привести к мысли о кишечной непроходимости. Признаки прогрессирующего малокровия заставляют прибегнуть к операции. В заключение следует подчеркнуть, что полностью бессимптомно разрыв матки произойти не может. Должная профессиональная подготовка медицинского персонала, внимательный подход к жалобам беременных и рожениц, тщательная оценка анамнеза и всех возникающих в родах особенностей могут и должны способствовать правильной и своевременной диагностике разрыва матки. 3.3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАЗРЫВАХ МАТКИ Врачебная тактика при разрывах матки зависит прежде всего от того, наступил ли разрыв или существует только его угроза. Сказанное не относится к разрывам по рубцу: невозможность достоверного разграничения клиники угрожающего и совершившегося разрыва делает тактику при них единой — немедленное чревосечение. Главная задача врача при угрожающем механическом разрыве матки заключается в предупреждении наступления разрыва. Это достигается двояким способом: с одной стороны, немедленно предпринимаются меры по прекращению сократительной деятельности 100 матки, с другой — так же срочно — по удалению из матки плода, который служит причиной ее перерастяжения. Выключение родовой деятельности быстрее всего достигается проведением острого токолиза путем внутривенного введения (3-ад-реномиметика, например, 25 мкг гинипрала медленно в 20 мл физиологического раствора, или применением ингаляционного наркоза фторотаном. Наркоз должен быть достаточно глубоким, чтобы последующие акушерские манипуляции не привели к сокращению перерастянутой матки и не обусловили ее разрыва. В то же время следует помнить, что передозировка фторотана может вызвать атонию матки и связанное с этим кровотечение в послеродовом периоде. Оказание неотложной помощи при совершившемся разрыве матки является нередко задачей исключительной сложности. Действия врачей при этой катастрофе должны отличаться не только сверхэкстренностью, но и слаженностью, целеустремленностью, быть основанными на знании акушерства и реаниматологии. Реанимационные мероприятия должны проводиться параллельно с анестезиологическими и хирургическими. При операции следует использовать эндотрахеальный наркоз (с ИВ Л), обеспечивающий при минимальном количестве наркотических веществ не только достаточную релаксацию и тем самым наилучшие условия для проведения технически трудной операции, но и оптимальную оксигенанию больной. Хирургическое лечение при разрывах матки должно начинаться немедленно, сразу же после установления диагноза. Целью его является устранение источников кровотечения, восстановление нарушенных травмой анатомических отношений, а также ликвидация входных ворот для внедрения инфекции в брюшную полость и за-брюшинное пространство. Разрез брюшной стенки проводится по средней линии живота между пупком и лобком. По вскрытии брюшной полости удаляют плод и послед, с помощью электроотсоса — жидкое содержимое (кровь, околоплодные воды). Затем определяют характер повреждения и производят возможный гемостаз. При повреждении боковой поверхности матки с нарушением сосудистого пучка и наличием обширной гематомы в параметрии нецелесообразно искать поврежденные сосуды. В этих случаях основной операции следует предпослать перевязку внутренней подвздошной артерии, что значительно облегчает и ускоряет гемостаз. Чтобы улучшить условия для перевязки сосудов, матку необходимо сместить в противоположную сто-рону, а в нижние отделы забрюшинного пространства ввести там-пон, который ассистент фиксирует рукой. 101 Решение об объеме операции принимается строго индивидуально, с учетом тяжести состояния больной, локализации и обширности повреждений, наличия инфекции и т. п. При отсутствии противопоказаний и наличии соответствующих условий следует стремиться к сохранению менструальной, а иногда и репродуктивной функции, но это, естественно, не является основной задачей акушера. Выбор оптимального варианта операции колеблется между ушиванием разрыва и удалением матки, полным или частичным. По литературным данным, при разрыве матки по старому рубцу у 90— 95 % больных возможна органосохраняющая операция, при иных разрывах около 70 % женщин лишаются матки. Основными условиями проведения в той или иной степени щадящих операций являются отсутствие признаков инфекции в родах и сохранение сократительной способности матки. При непродолжительном безводном периоде, наличии свежего линейного разрыва (особенно по старому рубцу) допустимо ушивание места разрыва после предварительного освежения его краев. При обширной ране с рваными, размозженными краями, сложным ходом, со значительными кровоизлияниями в стенке следует производить удаление матки. Грубые повреждения, захватывающие нижний сегмент матки, а тем более переходящие на шейку или влагалище, влекут за собой необходимость экстирпации матки. Последняя производится также при отрыве матки от свода влагалища, при признаках ДВС. По показаниям к экстирпации матки, разрыв которой обусловил развитие обширной гематомы параметрия, производится бестампонное дренирование параметриев по Брауде. При обширных гематомах, доходящих до околопочечной области, дополнительно дренируется за-брюшинное пространство. Если операция производится на фоне перитонита, во всех случаях следует делать экстирпацию матки, широко дренировать брюшную полость после ее тщательной предварительной санации. Вопрос о стерилизации женщин после ушивания разрыва матки решается индивидуально с учетом характера повреждений, согласия больной, ее возраста, семейного анамнеза, наличия хронических соматических заболеваний и других факторов, но рекомендовать ее необходимо. В заключении операции должна проводиться тщательная ревизия мочевого пузыря и прилежащих отделов кишечника. В послеоперационный период продолжают проводить антибактериальную, интенсивную терапию, инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию водно-электролитного баланса при тщательном контроле за анализами крови, гематокритом, КОС, содержани- 102 ем электролитов, ЦВД (см. главу 5). Даже при благоприятном течении послеоперационного периода требуются тщательное длительное наблюдение и уход за больной, ее лечение, постоянная забота о ней всего медицинского персонала. жүктеу/скачать 2,87 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|