56
В диагностике невправимой грыжи основное значение принадлежит правильной
оценке жалоб, анамнеза (наличие сведений о предшествующей вправимости грыжи) и
данные физикального обследования. Иногда возникает
необходимость в уточнении
содержимого грыжевого мешка при невправимой грыже, с этой целю может быть выполнен
пассаж бария по кишечнику, ирригоскопия, ультразвуковое исследование, цистография
мочевого пузыря (при подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря).
В ряде случаев может возникнуть необходимость в дифференциальной диагностике
между невправимой грыжей и некоторыми другими заболеваниями. Наиболее важна
дифференциальная диагностика невправимой и ущемленной грыжи, особенно при наличии
болей в области грыжи. При невправимой грыже, в отличие от ущемленной, боли в области
грыжи
обычно не выражены, грыжевое выпячивание мягкоэластической консистенции, не
напряжено, безболезненно или малоболезненно, симптом кашлевого толчка положителен. В
сомнительных случаях может быть произведено ультразвуковое исследование грыжи – для
ущемленной грыжи характерно наличие «грыжевой воды» в полости грыжевого мешка,
признаков отека стенки кишки, в ходе исследования можно проследить перистальтику
кишки. Длительно существующие невправимые грыжи периодически могут давать усиление
болей в области грыжевого выпячивания, может отмечаться некоторое напряжение
грыжевого выпячивания, особенно после физической нагрузки. Иногда, даже после
проведения
ультразвукового исследования, полностью исключить ущемление грыжи не
представляется возможным. Поэтому при малейшем сомнении следует исходить из
опасности промедления с операцией при ущемленной грыже и при невозможности
полностью исключить ущемленную грыжу оперировать больного по экстренным
показаниям.
За невправимую грыжу может быть принята липома, расположенная в области
скарповского треугольника. Липома пальпаторно часто имеет дольчатое строение, кашлевой
толчок отсутствует. При перкуссии над ней выслушивается тупой звук, в то время как над
ущемленной петлей кишки чаще всего выслушивается тимпанит. Правильному диагнозу
может способствовать ультразвуковое исследование. Необходимость в дифференциальном
диагнозе при невправимой грыже может возникнуть
при хроническом лимфадените,
увеличении лимфатических узлов при болезнях крови, при метастазах в лимфоузлы паховой
области, верхней трети бедра, в область пупка. Для увеличенных лимфоузлов характерно
отсутствие связи с наружным отверстием пахового канала (при подозрении на невправимую
паховую грыжу). При онкологическом заболевании правильному диагнозу поможет
установление первичной опухоли, болезни крови часто сопровождаются субфебрильной
температурой, изменениями в клиническом анализе крови, увеличением селезенки, печени.
Также возможно ультразвуковое исследование.
Следует отличать от невправимой паховой грыжи водянку оболочек яичка. Водянка
обычно имеет округлую или овальную форму, паховая грыжа чаще грушевидной формы.
Водянка также имеет плотноэластическую
консистенцию, гладкую поверхность, не имеет
связи с наружным отверстием пахового канала, при этом пропальпировать яичко и его
придаток не представляется возможным. Перкуторно над водянкой выслушивается тупой
звук. Возможно использование для дифференциальной диагностики диафаноскопии –
просвечивания мошонки при помощи сильного источника света (например световода от
любого эндоскопического инструмента). Водяночная жидкость пропускает свет, в то время
как петля кишки или прядь большого сальника, находящиеся в грыжевом мешке,
свет не
пропускают. Ультразвуковое исследование также поможет установлению правильного
диагноза. Липома семенного канатика, уходящая в паховый канал, особенно при ее больших
размерах, также может симулировать невправимую пахово-мошоночную грыжу. При липоме
выпячивание может иметь дольчатое строение, перкуторно определяется тупой звук.
Установлению правильного диагноза может помочь ультразвуковое исследование, пассаж
бария по кишечнику с обнаружением контрастированных петель кишечника в грыжевом
мешке. Спутать с невправимой грыжей можно кисты семенного канатика у мужчин, кисту
круглой связки матки у женщин. Кисты имеют плотно-эластическую консистенцию, четкие
границы, ультразвуковое исследование помогает установить диагноз.