Клинические рекомендации Острые миелоидные лейкозы

23 
костного мозга путем пункции и цитологическое исследование мазка костного мозга 
(миелограмма) и цитохимическое исследование микропрепарата костного мозга, 
или, при невозможности получения аспирата, получение гистологического 
препарата костного мозга и цитологическое и иммуноцитохимическое исследование 
отпечатков трепанобиоптата костного мозга для подтверждения рецидива и 
идентификации клеточной дифференцировки [1,7,17].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности 
доказательств – 5) 
Комментарий: пункционное исследование (аспирация) костного мозга является 
обязательной рутинной диагностической процедурой. Мазки костного мозга исследуют с 
помощью окраски по Маю–Грюнвальду, Паппенгейму или Райту–Гимзе.
Выполнение 
трепанобиопсии не является обязательным, за исключением ситуаций с так называемым 
«сухим проколом» или очень скудным пунктатом костного мозга.
Рекомендовано 
исследовать как минимум 500 ядросодержащих клеток в мазке костного мозга. 
Для установления диагноза ОМЛ в мазке периферической крови или костного мозга 
необходимо наличие 20 % бластных клеток и более. При ОМЛ с t(15;17), t(8;21), inv(16) или
t(16;16) и при некоторых случаях острого эритромиелоза доля бластных клеток может 
быть менее 20 %. В соответствии с новой классификацией ВОЗ (2016) процент бластных 
клеток подсчитывают вне зависимости от доли красного ростка. 
Миелобласты, монобласты и мегакариобласты включают в общее число бластных 
клеток. В случаях ОМЛ с монобластной, моноцитарной и миеломоноцитарной 
дифференцировкой промоноциты (но не атипические/зрелые моноциты) также считают 
эквивалентами бластных клеток. Эритробласты не включают в общее число бластных 
клеток. 
Для верификации диагноза истинного эритробластного лейкоза при подсчете 
пунктата костного мозга клетки эритроидного ряда должны составлять >80 % от всех 
клеток костного мозга, при этом проэритробласты должны быть ≥30 %, без учета 
миелобластов. В соответствии с номенклатурой ВОЗ проэритробласты – незрелые 
эритрокариоциты, при этом, в соответствии с терминологией клеток эритропоэза по 
И.А. Кассирскому и Г.А. Алексееву, – это эритробласты и пронормобласты. При истинном 
эритробластном лейкозе дисмегакароцитопоэз встречается часто, в то время как 
дисгранулоцитопоэз – редко. При разведении пунктата костного мозга периферической 
кровью и количестве клеток красного ряда менее 80 % его оценка может проводиться по 
трепанобиоптату 
[30]
.

24 
Выполнение цитохимического анализа клеток костного мозга необходимо, даже 
если определяется высокое содержание бластных клеток в периферической крови. Это 
связано с тем, что в ряде случаев цитохимические реакции могут давать различные 
результаты в клетках периферической крови и костного мозга, что может повлечь за 
собой установление ошибочного диагноза. Диагноз основывают на результатах 
исследования, полученного на клетках костного мозга.
Используют реакции на 
миелопероксидазу (myeloperoxidase, MPO) или судановый черный, неспецифическую 
эстеразу (альфа-нафтилацетатэстеразу, подавляемую или нет фторидом натрия) и PAS 
(Periodic Acid Schiff – шифф-йодную кислоту). Обнаружение MPO в 3 % бластных клеток 
и более указывает на миелоидную линию дифференцировки. В то же время ее отсутствие 
не исключает миелоидную направленность клеток, потому что в ранних миелобластах, а 
также монобластах, мегакариобластах и эритробластах MPO <3 % или не определяется. 
Окраска судановым черным аналогична MPO, но является менее специфичной. 
Неспецифическая 
эстераза 
имеет 
высокую 
диффузную 
или 
гранулярную 
цитоплазматическую активность (в зависимости от методики проведения реакции) в 
монобластах и промоноцитах, которая должна подавляться полностью или значительно 
фторидом натрия. PAS-реакция в миелобластах определяется в диффузном виде, в 
монобластах и промоноцитах – в диффузно-гранулярном, в эритробластах – в виде гранул 
или блоков. На основании морфоцитохимического исследования бластных клеток может 
быть диагностировано около 90 % случаев ОМЛ, при отсутствии активности MPO и 
неспецифической эстеразы необходимо проведение иммунофенотипического (ИФТ) 
исследования методом проточной цитофлуориметрии. 
•

жүктеу/скачать 1,12 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: