Общая анестезиология
жүктеу/скачать 32,8 Mb. Pdf көрінісі
|
9cd341f6cf23de6dffad7129c78c8a93
| 114
Парамедиальный доступ чаще используют у больных с выраженным лор- дозом и у беременных, которые не могут согнуть позвоночник. При вы- раженном лордозе остистые отростки тесно соприкасаются по средней линии, затрудняя проведение спинальной иглы в спинномозговой канал. Парамедиальный доступ меньше зависит от недостаточного сгибания по- звоночника (см. рис. 3.7). Этот же доступ избирают у пожилых людей с оссифицированной межостистой связкой. При парамедиальном доступе «лимонная корочка» создается МА примерно на 1–1,5 см ниже и латераль- нее выбранного для пункции позвоночного промежутка. Спинальную иглу направляют с 15° церебральным и медиальным наклоном. Доступ Тейлора представляет собой вариант парамедиального доступа через промежуток L V –S I . Этот промежуток самый большой в поясничном отделе и может быть использован, если вход через другие промежутки за- труднен. Рис. 3.8. Основные проблемы неудачной пункции: а — отклонение иглы от средин- ной линии; б — неправильное определение промежутка из-за выступающих частей остистого отростка; в — несоблюдение угла проведения иглы; г — перпендикуляр- ное положение иглы для определения срединной плоскости относительно визуализи- руемых мягких тканей спины у гипо- и нормостеников; д — ошибочное опредление срединной плоскости у пациентов с избыточной массой тела и смещением нижеле- жащих тканей а г д б в 115 Глава 3. Регионарная анестезия Пальпируют нижний край зад- ней верхней ости седалищной ко- сти. Кожу маркируют на 1 см ме- диальнее и 1 см ниже этой точки. После обезболивания кожи вводят четырех-пяти дюймовая игла, кото- рая направляется под углом прибли- зительно 45° в краниальном направ- лении и также в медиальном на- правлении, и проводится к средней линии в пространство под пятым поясничным позвонком (рис. 3.9). При контакте с дугой позвонка на- правление иглы изменяют кверху и медиально для проникновения в пространство L V –S I . Более длинные иглы обычно требуются потому, что угол введения создает более протя- женную траекторию. Потеря сопротивления, создаваемого связкой, и ощу- щение пункции ТМО в этом случае такие же, как и при срединном доступе. При всех видах доступа по достижении субарахноидального простран- ства удаляют мандрен. СМЖ должна свободно поступать через иглу. Время появление ликвора зависит от диаметра иглы и ликворного давления. При нормальном давлении, как правило, при калибре 22G время составляет 2–5 с, 25G — 3–10 с, 27G — 5–30 с, 29G — 10–60 с. Если имеется примесь крови в ликворе — дают вытечь нескольким ка- плям, вплоть до появления прозрачного ликвора. После этого вводят МА. Если через иглу поступает кровь, то это свидетельствует о пункции эпи- дуральной вены или сосуда субарахноидального пространства, иглу извле- кают и производят коррекцию ее положения. При поступлении мутного ликвора берут образец для лабораторной диагностики. МА в этом случае вводить нельзя — отказываются от СА. При получении ликвора к канюле иглы присоединяют шприц с раство- ром МА. Павильон шприца фиксируют рукой, упирающейся в спину па- циента, и удерживают на месте между большим и указательным пальцами (рис. 3.10), вводят МА. Скорость введения не должна превышать 0,5 мл/с. Объем 3 мл, введенный за 8–10 с, обеспечивает промешивание МА в лик- воре и развитие традиционной СА. Спинальную иглу удаляют либо сразу, не отделяя шприца, либо с поставленным мандреном. Больного поворачивают или укладывают на спину. Интенсивное движе- ние или перенапряжение могут стать причиной высокого распространения блокады. Ноги бережно укладывают для предотвращения давления на пе- риферические нервы или костные выступы, поскольку пациент в течение жүктеу/скачать 32,8 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|