Общая анестезиология
жүктеу/скачать 32,8 Mb. Pdf көрінісі
|
9cd341f6cf23de6dffad7129c78c8a93
| срединный (
меди- альный ) и парамедиальный ( рис. 3.7 ). Наиболее часто используют срединный доступ. Для проведения пункции срединным (медиальным) доступом пальпируют остистые отростки поясничных позвонков. Вкол делают между ними, бли- же к вышележащему отростку. Спинальную иглу вводят по сагиттальной плоскости с наклоном 10°. Этот наклон необходим, так как межпластин- чатое пространство имеет смещение по отношению к межостистому про- странству (рис. 3.7). Основные неудачи при пункции связаны с непопаданием в межости- стую связку и несоблюдением сагиттальной плоскости продвижения иглы. Это может быть связано с неправильным определением межостистого про- Рис. 3.5. Определение линии Тюффье: а – линия Тюффье; б — ошибочная линия за счет соскальзывания вверх из-за кожно- жировой складки а б в г Рис. 3.6. Спинальные иглы: а — фасеточный срез (тип Квинке); б — игла Шпротте; в — игла Пенкан; г — игла Уайтакра а б 113 Глава 3. Регионарная анестезия межутка, когда за промежуток принимают верхний и нижний край ости- стого отростка (рис. 3.8). При применении спинальных игл 25G и тоньше используют более тол- стую направляющую иглу. Ее фиксируют между большим и указательным пальцами левой руки. При введении спинальной иглы дальнейшее дви- жение пальцами со вспомогательной иглой не допускается. Если попыт- ка пункции была неудачна, то иглу извлекают, производят коррекцию на- правляющей иглы и выполняют повторную попытку. Если направление иглы выбрано правильно, при ее движении будут ощущаться изменение сопротивления. Ориентиры глубины прокола: со- противление кожи → легко проходимая подкожная жировая клетчатка → сопротивление надостной связки → легко проходимая межостная связка → сопротивление желтой связки → легко проходимое эпидуральное простран- ство > незначительное сопротивление при проникновении сквозь твердую мозговую оболочку. После каждого ощущения потери сопротивления («провал») мандрен извлекают для проверки истечения СМЖ. Если свободного истечения не наблюдается, то мандрен вставляют обратно. В сомнительных случаях про- верку на истечение ликвора проводят, продвигая иглу вперед или назад че- рез каждые 5 мм. Продвижение спинальной иглы вперед без мандрена не разрешается! Рис. 3.7. Доступы к субарахноидальному пространству |