Российское респираторное общество

Ответ пациентов с ХОБЛ на лечение ИГКС невозможно прогнозировать на основании 
ответа на лечение пероральными ГКС, результатов бронходилатационного теста или 
бронхиальной гиперреактивности [91].
Нежелательные эффекты ИГКС включают кандидоз полости рта и осиплость голоса. 
Имеются доказательства повышенного риска пневмонии, остеопороза и переломов при 
использовании ИГКС и комбинаций ИГКС/ДДБА [91, 94–98]. Риск пневмонии у больных 
ХОБЛ повышается при применении не только флутиказона пропионата, но и других ИГКС 
[91]. Начало лечения ИГКС у пациентов с респираторной патологией сопровождалось 
повышенным риском развития сахарного диабета [99].
Основной ожидаемый эффект от назначения ИГКС больным ХОБЛ – снижение риска 
обострений. В этом отношении ИГКС/ДДБА не превосходят монотерапию ДДАХ 
(тиотропием) [100], что и отражают современные рекомендации, где больным с высоким 
риском обострений рекомендуется применять либо длительно действующие бронхолитики 
(ДДАХ иил ДДАХ/ДДБА) или комбинации ИГКС/ДДБА [1]. Недавно выполненные 
исследования показывают, что у больных с повышенным содержанием эозинофилов крови 
комбинации ИГКС/ДДБА могут быть более эффективными по влиянию на риск обострений, 
по сравнению с терапией бронходилататорами [101].
ИГКС при ХОБЛ следует назначать только в дополнение к проводимой терапии 
длительно действующими бронхолитиками. ИГКС в составе двойной (ДДБА/ИГКС) или 
тройной (ДДАХ/ДДБА/ИГКС) терапии могут быть назначены в случаях, когда на фоне 
проводимой терапии ДДБД возникают повторные обострения (2 и более среднетяжелых 
обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее 
госпитализации), особенно, если имеются указания на наличие у пациента бронхиальной 
астмы, или повышенное содержание эозинофилов в мокроте или в крови (вне обострения). 
Повышенным считается число эозинофилов в мокроты более 2-3% от общего числа клеток. 
Следует признать, что на сегодняшний день пока нет консенсуса о пороговом значении 
повышенной эозинофилии крови при ХОБЛ, в различных исследованиях и рекомендациях 
приводятся такие значения, как 2%, 3%, 200 клеток/мкл и 300 и более клеток/мкл. 
Тройная терапия изучалась в исследованиях, где добавление комбинации ИГКС/ДДБА 
к лечению тиотропием приводило к улучшению легочной функции, качества жизни и 
дополнительному уменьшению частоты обострений, особенно тяжелых [102–105]. Тем не 
менее, тройная терапия требует дополнительного изучения в более длительных 
исследованиях.
Рофлумиласт 

Рофлумиласт подавляет связанную с ХОБЛ воспалительную реакцию посредством 
ингибирования фермента фосфодиэстеразы-4 и повышения внутриклеточного содержания 
циклического аденозинмонофосфата.
Рофлумиласт уменьшает частоту среднетяжелых и тяжелых обострений у пациентов с 
ОФВ
1
< 50% от должного, с бронхитическим фенотипом и с частыми обострениями, 
несмотря на применение бронхолитиков длительного действия [106, 107]. При этом влияние 
рофлумиласта на качество жизни и симптомы выражено слабо [106, 107]. Рофлумиласт не 
является бронходилататором, хотя во время длительного лечения у пациентов, получающих 
салметерол или тиотропий, рофлумиласт дополнительно увеличивает ОФВ
1
на 50–80 мл 
[106, 107]. 
Рофлумиласт может приволить к развитию нежелательных эффектов [
A, 1
++], 
типичными среди которых являются желудочно-кишечные нарушения и головная боль, а 
также снижение массы тела [107]. 
Пероральные глюкокортикостероиды 
Пациентам с ХОБЛ не рекомендуется проводить пробное лечение таблетированными 
ГКС, для того чтобы выявить пациентов, восприимчивых к лечению ИГКС. Ответ на лечение 
пероральными ГКС не позволяет прогнозировать ответ на лечение другими препаратами [23, 
24]. Однако этот факт не препятствует назначению при обострениях курса пероральных ГКС. 
Хотя высокая доза пероральных ГКС (равная ≥30 мг перорального преднизолона в сутки) 
улучшает легочную функцию в ближайшей перспективе, данные о пользе длительного 
применения пероральных ГКС в низкой или средней и высоких дозах отсутствуют и 
напротив, повышается риск НЯ [108]. Следует избегать длительного лечения пероральными 
ГКС пациентов с ХОБЛ, поскольку такое лечение может ухудшить отдаленный исход у 
пациента [109]. Пероральные ГКС вызывают ряд серьезных нежелательных эффектов; одним 
из самых важных применительно к ХОБЛ является стероидная миопатия, симптомами 
которой являются мышечная слабость, снижение физической активности и дыхательная 
недостаточность у пациентов с крайне тяжелой ХОБЛ [110].
Теофиллин
Точный механизм действия теофиллина, по-прежнему, неизвестен, но этот препарат 
обладает и бронходилатационной, и противовоспалительной активностью. Фармакокинетика 
теофиллина характеризуется межиндивидуальными различиями, и имеется тенденция к 
лекарственным взаимодействиям. Поэтому необходимо контролировать концентрацию 
теофиллина в крови и корректировать дозу [111]. Продолжительность эффекта теофиллина 
при ХОБЛ неизвестна, в том числе, при применении современных препаратов с медленным 

высвобождением. Теофиллин значимо улучшает легочную функцию при ХОБЛ, но при этом 
повышает риск нежелательных эффектов [
B, 3
] [112]. Возможно, теофиллин улучшает 
функцию дыхательной мускулатуры [111]. Влияние теофиллина на легочную функцию и 
симптомы при ХОБЛ менее выражено, чем у ДДБА формотерола и салметерола [113]. 
Низкие дозы теофиллина (100 мг 2 р/сут) статистически значимо уменьшают обострения 
ХОБЛ, но не улучшают легочную функцию, как можно судить по спирометрическим 
параметрам после назначения бронходилататора [114]. 
Теофиллин имеет узкий терапевтический диапазон концентраций и способен приводить 
к явлениям токсичности. Наиболее распространенные НЯ включают раздражение желудка, 
тошноту, рвоту, диарею, повышенный диурез, признаки стимуляции центральной нервной 
системы (головная боль, нервозность, тревожность, ажитация) и нарушения ритма сердца 
[111]. По этой причине теофиллин широко не применяется и рекомендован для лечения 
ХОБЛ только в качестве дополнительной терапии у пациентов с тяжелыми симптомами. 
Антибактериальные препараты 
Недавно проведенный мета-анализ показал, что длительное лечение макролидами 
(эритромицин, кларитромицин и азитромицин) в 6 исследованиях продолжительностью от 3 
до 12 месяцев приводило к уменьшению частоты обострений ХОБЛ на 37% по сравнению с 
плацебо. Дополнительно на 21% сократились случаи госпитализации [115, 116]. Широкое 
использование макролидов ограничивается риском роста резистентности к ним бактерий и 
побочными эффектами (снижение слуха, кардиотоксичность) [115]. 
Мукоактивные препараты
Эта группа включает несколько препаратов с разными механизмами действия. 
Регулярное использование муколитиков при ХОБЛ изучали в нескольких исследованиях, в 
которых были получены противоречивые результаты [117]. Нет сомнений в том, что 
муколитики уменьшают риск обострений ХОБЛ, но они не улучшают легочную функцию и 
не вызывают значимых побочных эффектов [

жүктеу/скачать 1,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: