Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров

Р
А
З
Д
Е
Л
I
V
Отличительной чертой паралитического синдрома при ботулизме является 
симметричность. При отсутствии диспепсических проявлений, как правило, пер­
вой жалобой большинства больных ботулизмом являются жалобы на нарушение 
зрения — появление «тумана» и/или «пелены» перед глазами, расплывчатость 
контуров предметов, диплопию, усиливающуюся при взгляде в сторону. При осмо­
тре определяется более или менее выраженное ограничение движений глазных 
яблок во все стороны, расширение зрачков (мидриаз) и вялость или отсутствие 
всех зрачковых реакций (на свет, на конвергенцию, аккомодацию, косоглазие, 
двусторонний птоз). Иногда в крайних отведениях выявляется нистагм, как 
правило, горизонтальный; корнеальный и конъюнктивальный рефлексы угне­
таются. В тяжелых случаях болезни возможна полная наружная и внутренняя 
офтальмоплегия — неподвижность глазных яблок с отсутствием зрачковых реак­
ций. Косоглазие, анизокория, диплопия обусловлены неполным совпадением 
выраженности парезов глазодвигателей и орбикулярной мышцы зрачка справа и 
слева. Нарушение глотания и сухость во рту — почти столь же ранние симптомы, 
как и расстройства зрения. В наиболее легких случаях возможны лишь жалобы 
на чувство «комка» в горле или незначительное затруднение при глотании твер­
дой, сухой пищи. По мере прогрессирования болезни нарушается глотание пищи 
мягкой и жидкой консистенции. Возможность питья жидкости ограничивается в 
самую последнюю очередь. Парез надгортанника и мягкого нёба приводит к тому, 
что проглатываемая жидкость частично попадает в трахею, вызывая поперхива- 
ние, а частично выливается через нос.
Атропиноподобное действие ботулотоксина на вегетативную нервную систему 
приводит обычно к выраженной гипосаливации и субъективному ощущению сухо­
сти во рту и жажды. При исследовании полости рта обращают на себя внимание 
сухость и довольно часто гиперемия слизистых ротовой полости, густо обложен­
ный белым, бело-желтым или коричневым налетом язык, свисание (неподвиж­
ность) или ограничение подвижности мягкого нёба, снижение или отсутствие 
глоточного и нёбного рефлексов.
Меняется и голос больных — появляются охриплость, носовой оттенок речи — 
«гнусавость», ее смазанность и невнятность. Объясняется это парезами мышц мяг­
кого нёба, языка и голосовых связок, зиянием голосовой щели. Крайняя степень 
этих нарушений выражается в афонии и анартрии. Парез языка, мягкого нёба, над­
гортанника и голосовых связок способствует аспирации пищи, жидкости, слюны и 
слизи из ротоглотки.
Важным клиническим признаком является парез лицевого нерва по перифе­
рическому типу, проявляющийся сглаженностью носогубных складок, невоз­
можностью полностью оскалить зубы или наморщить лоб. Лицо больного при 
выраженном парезе этой пары черепно-мозговых нервов маскообразное, ами- 
мичное.
При отсутствии парезов конечностей, мышц шеи характерна общая миастения, 
больные не могут идти, сидеть и даже стоять, голову поддерживают в положении 
сидя руками.
Однако важнейшим и наиболее грозным проявлением ботулизма явля­
ется поражение диафрагмы и межреберных мышц с развитием ОДН. Парез 
диафрагмы уменьшает подвижность легочного края. Объективные признаки 
ОДН — снижение МОД, р 0 2 артериальной крови часто появляются до появления 
клинических симптомов ДН, так как больные из-за миастении снижают свою 
дыхательную активность. Часто первым симптомом является разорванность 
речи. Больные, после произнесения 3 -5 слов, должны сделать вдох. Появляется 
одышка, чувство нехватки воздуха, тахипноэ. ДН может прогрессировать раз­
личными темпами от внезапной остановки дыхания («смерть на полуслове») до 
2 -3 сут. Развитию ОДН способствуют высокое стояние диафрагмы, приводящее
5 6 2
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗАБОЛЕВАНИЯМ

к гиповентиляции нижних долей легких, аспирация, пневмония, нарушение про­
ходимости ВДП.
В соматическом статусе прослеживается ряд довольно характерных изменений, 
что особенно заметно при среднетяжелых и тяжелых формах болезни.
АД в случаях легкого и среднетяжелого течения ботулизма имеет некоторую 
тенденцию к повышению, в то время как для тяжелых форм болезни характерна 
артериальная гипотензия.
Живот в большинстве случаев несколько вздут, газы отходят плохо. 
Перистальтика не выслушивается. Стул закономерно задержан. Печень и селезен­
ка не увеличены.
Температурная реакция не специфична. В подавляющем большинстве случаев 
имеет место субфебрилитет; легкие формы могут протекать афебрильно. Высокая 
лихорадка, как правило, свидетельствует о присоединении вторичных бактериаль­
ных осложнений.
Существует несколько классификаций ботулизма, однако в лечебной практике 
наиболее приемлемым оказалось деление на легкую, среднетяжелую и тяжелую 
форму болезни.
Легкая форма ботулизма характеризуется малой выраженностью всей симпто­
матики.
К среднетяжелой форме относятся случаи заболевания, протекающие с выра­
женными неврологическими проявлениями, но без признаков декомпенсирован- 
ной ОДН и при сохраненной способности к глотанию жидкости.
Тяжелая форма ботулизма характеризуется максимальной выраженностью всех 
симптомов болезни и в первую очередь признаками ОДН.

жүктеу/скачать 31,6 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: