Руководство Инфекционные болезни Главные редакторы акад. Ран н. Д. Ющук, акад. Раен ю. Я. Венгеров
жүктеу/скачать 31,6 Mb. Pdf көрінісі
|
ющук
| Таблица 21.48.
Клиническая классификация клещевого энцефалита Клиническая форма Тяжесть течения Характеристика течения Инаппарантная (субклиническая) Лихорадочная легкое двухволновое Менингеальная средней тяжести хроническое(прогредиентное) Менингоэнцефалитическая тяжелое Полиомиелитическая тяжелое Полирадикулоневритическая тяжелое Инкубационный период при трансмиссивном пути заражении составляет 5-25 (в среднем 7-14) дней, а при пищевом — 2 -3 дня. Основные симптомы и их динамика Лихорадогную форму клещевого энцефалита регистрируют в 40-50% случаев. У большинства больных заболевание начинается остро. Лихорадочный период длится от нескольких часов до 5 -6 дней. В острый период болезни температура тела повышается до 38-40 °С и выше. Иногда наблюдают двухволновую и даже трехволновую лихорадку. Больных беспокоят различной интенсивности головная боль, общая слабость, недомогание, озноб, чувство жара, потливость, головокружение, боль в глазных яблоках и светобоязнь, снижение аппетита, боли в мышцах, в костях, в позвоноч нике, в конечностях, в пояснице, в области шеи и в суставах. Характерна тошнота, возможна повторная рвота в течение одного или нескольких дней. Отмечают инъекцию сосудов склер и конъюнктив, гиперемию лица, шеи и верхней полови ны туловища, выраженную гиперемию слизистых оболочек, ротоглотки. В ряде случаев отмечают бледность кожного покрова. Возможен менингизм. В большинстве случаев заболевание заканчивается полным клиническим выздо ровлением. Однако у ряда пациентов после выписки из стационара сохраняется астеновегетативный синдром. Менингеальная форма — наиболее распространенная форма клещевого энце фалита. В структуре заболеваемости она составляет 50-60% . Клиническая картина характеризуется выраженным общеинфекционным и менингеальным симптомами. В большинстве случаев начало болезни острое. Температура тела повышается до 39-39,5 °С. Лихорадка сопровождается ознобом, чувством жара и потливостью. Характерна головная боль различной интенсивности и локализации. Отмечают анорексию, тошноту и частую рвоту. В некоторых случаях выражены миастения, боли в глазных яблоках, светобоязнь, шаткая походка и тремор рук. При осмотре выявляют гиперемию лица, шеи и верхней части туловища, инъекции сосудов склер и конъюнктив. Менингеальный синдром при поступлении обнаруживают у половины боль ных. У остальных он развивается на 1-5-й день пребывания в стационаре. Выявляют преходящую очаговую симптоматику, асимметрию лица, анизокорию, недоведение глазных яблок кнаружи, нистагм, оживление или угнетение сухо жильных рефлексов, анизорефлексию. Давление СМЖ, как правило, повышено (250-300 мм вод.ст.). Плеоцитоз СМЖ составляет от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мкл. Преобладают лимфоциты, в ранние сроки могут преобладать нейтрофилы. Содержание глюкозы в СМЖ нормальное или повышенное. Изменения в СМЖ сохраняются сравнительно долго: от 2 -3 нед до нескольких месяцев. Астеновегетативный синдром сохраняется дольше, чем при лихорадочной форме. Характерны раздражительность, плаксивость. Доброкачественное течение ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ 965 менингеальной формы клещевого энцефалита не исключает возможности разви тия в дальнейшем клинической картины хронической формы заболевания. Менингоэнцефалитическая форма отличается тяжелым течением и высокой летальностью. Частота этой формы в отдельных географических регионах состав ляет от 5 до 10%, на Дальнем Востоке — до 15%. Для острого периода болезни характерны высокая температура, более выраженная интоксикация, выраженные менингеальные и общемозговые симптомы, а также признаки очагового пораже ния головного мозга. Характерны глубокие нарушения сознания вплоть до развития комы. У боль ных, поступавших в бессознательном и сопорозном состоянии, наблюдают дви гательное возбуждение, судорожный синдром, мышечную дистонию, фибрил лярные и фасцикулярные подергивания в отдельных мышечных группах. Часто обнаруживают нистагм. Характерно появление подкорковых гиперкинезов, геми парезов, а также поражения черепных нервов: III, IV, V, VI пар, несколько чаще VII, IX, X, XI, XII пар. При стволовых поражениях появляются бульбарный, буль- бопонтинный синдромы, реже — симптомы поражения среднего мозга. Отмечают нарушение глотания, поперхивание, гнусавый оттенок голоса или афонию, пара лич мышц языка, при распространении процесса на мост — симптомы поражения ядер VII—VI черепных нервов. Нередко выявляют пирамидные знаки, повышение рефлексов, клонусы, патологические рефлексы. Поражения ствола мозга чрез вычайно опасны из-за возможного развития нарушений дыхания и сердечной деятельности. Бульбарные расстройства — одна из основных причин высокой смертности при менингоэнцефалитической форме клещевого энцефалита. При исследовании СМЖ обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз, концентрация белка повышена до 0,6-1,6 г/л. Гемиплегия среди очаговых поражений нервной системы занимает особое место. В первые дни лихорадочного периода (чаще у лиц старшего возраста) развивается синдром гемиплегии по центральному типу, по течению и по локализации напо минающий сосудистые поражения нервной системы (инсульты). Эти нарушения часто нестойкие и уже в раннем периоде имеют тенденцию к обратному развитию. У 27-40% пациентов развивается астеновегетативный синдром. К остаточным явлениям относится парез лицевого нерва. Полиомиелитическая форма — самая тяжелая форма инфекции. Наиболее часто встречалась в прежние годы, в настоящее время наблюдается у 1-2% больных. Неврологический статус характеризуется значительным полиморфизмом. У больных с полиомиелитической формой заболевания возможно внезапное раз витие слабости в какой-либо конечности или появление онемения в ней. В даль нейшем в этих конечностях развиваются двигательные нарушения. На фоне лихо радки и общемозговых симптомов развиваются вялые парезы шейно-плечевой мускулатуры и верхних конечностей. Нередко парезы симметричны и охватывают всю мускулатуру шеи. Поднятая рука падает пассивно, голова свисает на грудь. Сухожильные рефлексы не вызываются. В конце второй недели развиваются атро фии пораженных мышц. Парезы и параличи нижних конечностей встречаются редко. Течение болезни всегда тяжелое. Улучшение общего состояния наступает мед ленно. Лишь у половины больных умеренно восстанавливаются утраченные функ ции. В СМЖ выявляют плеоцитоз от нескольких сотен до тысячи клеток в 1 мкл. Остаточные явления при полиомиелитической форме характерны для всех больных. Отмечаются слабость мышц шеи и верхних конечностей, симптом «свисающей» головы, парез мышц верхних конечностей, гипотрофия мышц шеи, плечевого пояса, предплечий, межреберных мышц. При этой форме высока инва- лидизация больных. ГЛ А ВА 2 1 |