В настоящее время в Узбекистане идет становление новой системы образования
жүктеу/скачать 2,2 Mb. Pdf көрінісі
|
UTF-8288699
| УСТРОЙСТВО АКУШЕРСКИХ ЩИПЦОВ
Акушерские щипцы состоят из двух симметричных частей - ветвей, которые могут иметь отличия в строении левой и правой частей замка. Одна из вет- вей, которую захватывают левой рукой и вводят в левую половину таза называют левой ветвью. Другую ветвь - правой. В каждой ветви различают три части: ложка, элемент замка, рукоятка. Ложка представляет собой изогнутую пластину, имеющую широкий вырез - окно. Закругленные края ложек называют ребрами (верхнее и нижнее). Лож- ка имеет особую форму, которая продиктована формой и размерами, как го- ловки плода, так и малого таза. Ложки акушерских щипцов не имеют тазо- вой кривизны (прямые щипцы Лазаревица). Некоторые модели щипцов имеют дополнительно и промежностную кривизну в области соединения ложек и рукоятки (Килланда, Пайпера). Головная кривизна - это изогнутость ложек во фронтальной плоскости щипцов, воспроизводящая форму головки плода. Тазовая кривизна - это изогнутость ложек в сагиттальной плоскости щипцов, соответствующая по форме крестцовой впадине и до известной степени проводной оси таза. Замок служит для соединения ветвей щипцов. Устройство замков неодина- ково в различных моделях щипцов. Отличительной характеристикой являет- ся степень подвижности соединяемых им ветвей: русские щипцы (Лазаревича) - замок свободно подвижен; английские щипцы (Smellie) - замок умеренно подвижен; немецкие щипцы (Naegele) - замок почти неподвижен; французские щипцы (Levret) - замок неподвижен. Рукоятка служит для захватывания щипцов и производстватракций. Она имеет гладкие внутренние поверхности, в связи с чем, при сомкнутых ветвях они плотно прилегают друг к другу. Наружные поверхностей частей рукоят- ки щипцов имеют рифленую поверхность, что предупреждает скольжение рук хирурга при производстве тракций. Рукоятка делается полой, чтобы уменьшить массу инструмента. В верхней части наружной поверхности ру- коятки имеются боковые выступы, которые называются крючками Буша. При проведении тракций они представляют надежную опору для руки хи- рурга. Кроме того, крючки Буша позволяют судить о неправильном наложе- 178 нии акушерских щипцов, если при смыкании ветвей крючка расположены не друг против друга. Однако симметричное их расположение не может быть критерием правильности наложения акушерских щипцов. Плоскость, в ко- торой находятся крючки Буша после введения ложек и замыкания замка со- ответствует размеру, в котором расположены собственно ложки (попереч- ному или одному из косых размеров таза). В России чаще всего пользуются щипцами Симпсона-Феноменова. Н.Н. Фе- номенов внес в щипцы конструкции Симпсона (Simpson) важное изменение, сделав замок более подвижным. Масса этой модели щипцов составляет око- ло 500 г. Расстояние между наиболее отдаленными точками головной кри- визны ложек при замыкании щипцов составляет 8 см, расстояние между верхушками ложек равно 2,5 см. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Механизм действия акушерских щипцов включает в себя два момента меха- нического эффекта (сжатие и влечение). Назначение щипцов - плотно обхва- тить головку плода и заменить изгоняющую силу матки и брюшного пресса влекущей силой врача. Следовательно,акушерские щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным. Однако известного сжатия головки в процессе ее извлечения, тем не менее, трудно избежать, но это является недостатком щипцов, а не их назначением. Несо- мненно, и то, что в процессе тракций акушерские щипцы совершают рота- ционные движения, но, исключительно, следуя движению головки плода, не нарушая естественного механизма родов. Следовательно, врач в процессе извлечения головки не должен препятствовать тем поворотам, которые бу- дет совершать головка плода, а, наоборот, способствовать им. Насильствен- ные вращательные движения щипцами недопустимы, так как неправильные положения головки в тазу не создаются без причины. Они возникают или вследствие аномалий строения таза, или вследствие особого строения голов- ки. Эти причины стойкие, анатомические и их нельзя устранить действием акушерских щипцов. Дело совсем не в том, что головка не совершает пово- рот, а в том, что имеются условия, исключающие и возможность, и необхо- димость поворота в данное время. Насильственное исправление положения головки в данной ситуации неизбежно приводит к родовому травматизму матери и плода. ПОКАЗАНИЯ Показания для операции наложения акушерских щипцов возникают при си- туациях, когда консервативное продолжение родов невозможно ввиду опас- ности серьезных осложнений, как для матери, так и для плода, вплоть до ле- тального исхода. В период изгнания при наличии соответствующих условий эти ситуации можно полностью или частично устранить оперативным родо- разрешением путем наложения акушерских щипцов. Показания для опера- ции можно условно разделить на две группы: показания со стороны матери и показания со стороны плода. А показания со стороны матери можно раз- делить на показания связанные с беременностью и родами (акушерские по- казания) и показания, связанные с экстрагенитальными заболеваниями 179 женщины, требующими "выключения" потуг (соматические показания). Ча- сто наблюдается их сочетание. Показания для операции наложения акушерских щипцов следующие: Показания со стороны матери: акушерские показания: преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, неподдающаяся консервативной терапии) требуют исключения потуг и напряжения роженицы; упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, прояв- ляющиеся стоянием головки плода в одной плоскости таза свыше 2 часов, при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств. Длительное стояние головки в одной плоскости малого таза ведет к повышению риска возникновения родового травматизма как плода (сочетание механических и гипоксических факторов), так и ма- тери (мочеполовые и кишечно-половые свищи); кровотечение во втором периоде родов, обусловленное преждевре- менной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом со- судов пуповины при их оболочечном прикреплении; эндометрит в родах. соматические показания : болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации; расстройства дыхания вследствие заболевания легких; миопия высокой степени; острые инфекционные заболевания; тяжелые формы нервно-психических расстройств; интоксикация или отравление. Показания со стороны плода: гипоксия плода, развивающаяся вследствие различных причин во вто- ром периоде родов (преждевременная отслойка нормально располо- женной плаценты, слабость родовой деятельности, поздний гестоз, ко- роткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.). Наложение акушерских щипцов может потребоваться роженицам, перенес- шим накануне родов хирургическое вмешательство на органах брюшной по- лости (невозможность мышц брюшного пресса обеспечить полноценные по- туги). Еще раз хочется подчеркнуть, что в большинстве случаев наблюдается соче- тание перечисленных показаний, требующих экстренного окончания родов. Показания для операции наложения акушерских щипцов не специфичны для этой операции, они могут явиться показанием и для других родоразрешаю- щих операций (кесарево сечение, вакуум-экстракция плода). Выбор родо- разрешающей операции в полной мере зависит от наличия определенных условий, позволяющих выполнить конкретную операцию, поэтому в каждом случае необходима их тщательная оценка для правильного выбора метода родоразрешения. 180 Для выполнения операции наложения акушерских щипцов необходимы определенные условия, обеспечивающие возможно более благоприятный исход ее как для роженицы, так и для плода. Если одного их этих условий нет, то операция противопоказана. УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ Живой плод. Акушерские щипцы при наличии мертвого плода противопо- казаны. В случае гибели плода и наличии показаний для экстренного родо- разрешения выполняют плодоразрушающие операции. Полное раскрытие маточного зева. Несоблюдение этого условия неминуемо приведет к разрыву шейки матки и нижнего сегмента матки. Отсутствие плодного пузыря. Если плодный пузырь цел, он должен быть вскрыт. Головка плода должна соответствовать средним размерам головки доно- шенного плода. Акушеры формулируют это условие несколько иначе: го- ловка плода не должна быть слишком велика или слишком мала. Увеличе- ние этого параметра имеет место при гидроцефалии, крупном или гигант- ском плоде. Уменьшение - у недоношенного плода. Это связано с размерами щипцов, которые рассчитаны для средних размеров головки доношенного плода. Применение акушерских щипцов без учета этого условия становится травматичным для плода и для матери. Соответствие размеров таза матери и головки плода. При узком тазе щипцы являются весьма опасным инструментом, поэтому их применение противо- показано. Головка плода должна находиться в выходе из малого таза стреловидным швом в прямом размере или в полости малого таза стреловидным швом в одном из косых размеров. Точное определение положения головки плода в малом тазу возможно только при влагалищном исследовании, которое обя- зательно должно быть произведено перед наложением акушерских щипцов. ПОЛОЖЕНИЕ ГОЛОВКИ ПЛОДА ПО ОТНОШЕНИЮ К ПЛОСКОСТЯМ ТАЗА ПРИ ЗАТЫЛОЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ Место положе- ние головки пло- да Данные акушер- ского исследова- ния (IV прием) Данные влага- лищного иссле- дования Соответствие моменту биоме- ханизма родов Головка плода большим сегмен- том во входе в малый таз Над входом в ма- лый таз пальпи- руется меньшая жүктеу/скачать 2,2 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|