• пеногашение — пары этилового спирта, синтетические пеногасители •

241
Лечение левожелудочковой
острой сердечной недостаточности
♦
При любом клиническом варианте ОСН показана скорейшая
коррекция состояния, приведшего к ее развитию
•
При нарушениях ритма: антиаритмические
•
ОСН с гипертоническим кризом: + применение
гипотензивных  (натрия  нитропруссид)
•
С низким сердечным выбросом (кардиогенный шок):

борьба с гиповолемией (в/в 200 мл физраствора )
и  стабилизация  гемодинамики

борьба с аритмией (при брадиаритмии — 0,3–1 мл 0,1 %
раствора атропина)

обезболивание  (морфин)

увеличение сердечного выброса и оксигенации тканей —
негликозидные кардиотоники (добутамин, допамин),
вазодилататоры
ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
♦
Инфаркт миокарда (см. тему 17)
♦
Острая сосудистая недостаточность —
гипертензивные средства (см. тему 19)
♦
Спазмы гладкой мускулатуры органов
брюшной полости  (почечные, печеночные,
кишечные  колики) — холинолитики,
миотропные  спазмолитики,  ненаркотические
и наркотические аналгетики
♦
Гипертонический криз (см. тему 19)
♦
Анафилактический шок (см. тему 27)
♦
Гипергликемическая  (диабетическая)
и гипогликемическая комы (см. тему 22)
ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

242
Раздел Х
ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПАТОЛОГИИ
ОТДЕЛЬНЫХ СИСТЕМ
Тема 29
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ  СРЕДСТВА,
ВЛИЯЮЩИЕ  НА  ФУНКЦИИ
ОРГАНОВ  ПИЩЕВАРЕНИЯ,
ДЫХАНИЯ,  МИОМЕТРИЙ
♦
На аппетит и пищеварительную функцию:
•
стимулирующие
•
понижающие аппетит (анорексигенные)
♦
На функцию слюнных желез
♦
При нарушениях секреторной
функции желудка:
•
стимулирующие
•
угнетающие
•
гастропротекторы
•
улучшающие  регенерацию  слизистой
желудка и двенадцатиперстной кишки
♦
Рвотные,  противорвотные
♦
На моторику желудочно-кишечного
тракта:
•
усиливающие  моторику  и  слабительные,
ветрогонные
•
уменьшающие моторику и антидиарейные
♦
Гепатотропные
♦
Регулирующие функцию поджелудочной железы
ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ
ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

243
♦
Стимулирующие аппетит:
•
рефлекторного действия — горечи: настои и настойки
горьких трав (золототысячника, полыни, одуванчика);
вкусовые и экстрактивные вещества (корица, перец,
чеснок, бульоны, овощные отвары)
•
центрального действия: Н
1
-гистамино- и
серотониноблокатор — перитол (ципрогептадин)
♦
Понижающие аппетит (анорексигенные)*: центрального
действия  (главный  серотониномиметический  эффект!) —
производные фенилалкиламина (амфетаминового ряда) —
фепранон, дезопимон; серотониномиметики — фенфлурамин
(изолипан), сибутрамин, мазиндол;  дофаминомиметики  —
бромкриптин
* Для лечения ожирения применяют и препараты, угнетающие всасывание
жиров: орлистат (ксеникал); также 
↓ 
аппетит антидиабетические средства
(бигуаниды) и др.
Все анорексигенные препараты
применяют только по строгим показаниям!
ВЛИЯЮЩИЕ НА АППЕТИТ
И ПИЩЕВАРИТЕЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ
Фармакологическая регуляция секреции
слюнных желез
♦
Стимуляторы — М-холиномиметики,  антихолинэстеразные
средства
♦
Ингибиторы — М-холиноблокаторы
При нарушениях секреторной функции
желудка и кишечника
♦
Стимулирующие:
•
для диагностики  — пентагастрин, гастрин, гистамин
•
для заместительной терапии — сок желудочный
натуральный,  ацидин-пепсин,  пепсидил,  абомин,
панзинорм форте; углекислые минеральные воды
♦
Угнетающие:  см.  далее
ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ
ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

244
Нарушение равновесия
♦
Повышение агрессивных факторов
•
Эндогенных:

гиперсекреция соляной кислоты вследствие 
↑
 массы
обкладочных клеток, гиперфункции гастрина, нарушения
нервной и гуморальной регуляции

↑
 выработки пепсиногена и пепсина

нарушение двигательной функции желудка и
двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение
эвакуации из желудка)
•
Экзогенных: Helicobacter pilori, алкоголь, НПВС
♦
Ослабление  защитных  факторов:
•
↓
 выработки и/или нарушение качественного состава
желудочной  слизи  (при  алкоголизме)
•
↓
 секреции бикарбонатов (при хроническом панкреатите)
•
↓
 регенераторной активности эпителиальных клеток
•
↓
 кровоснабжения слизистой оболочки желудка
•
↓
 содержания простагландинов в стенке желудка (прием
НПВС)
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Показания к назначению
♦
Различные кислотозависимые заболевания: язвенная
болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки,
функциональная и другие виды диспепсии, гастроэзофагеаль-
ная рефлюксная болезнь, синдром Золлингера — Эллисона
(проявление  гастрин-секретирующей  нейроэндокринной
опухоли — гастриномы), НПВС-гастропатии и др.
Факторы, способствующие
язвообразованию
♦
Мужской пол
♦
Группа крови 0 (I)
♦
Низкая кислотообразующая функция желудка
♦
Курение, злоупотребление алкоголем
♦
Стресс
УГНЕТАЮЩИЕ СЕКРЕТОРНУЮ
ФУНКЦИЮ ЖЕЛУДКА

245
♦
Базисная терапия (для лечения обострений заболеваний и
поддерживающего приема):  угнетающие секреторную функ-
цию желудка — антисекреторные (ингибиторы протонной
помпы, Н
2
-гистаминоблокаторы, М-холиноблокаторы);
нейтрализующие секрецию (антациды; см. тему 8)
♦
Вспомогательная (по специальным показаниям):
•
антихеликобактерные  средства:  антибиотики
(полусинтетические  пенициллины,  макролиды,
тетрациклин),  синтетические  противомикробные  средства
(метронидазол,  препараты  висмута)
•
гастропротекторы и улучшающие регенерацию слизистой
оболочки (см. ниже), чаще назначаемые для лечения и
профилактики  гастропатий,  вызываемых  приемом
ульцерогенных лекарств
•
нормализующие двигательную функцию желудка
и 12-перстной кишки (спазмолитики, прокинетики)
•
для психоэмоциональной коррекции больного
(психоседативные,  транквилизаторы  и  др.)
ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
♦
Ингибиторы  Н
+
,  К
+
-АТФ-азы  (протонной  помпы):
•
1-е поколение — омепразол
•
2-е поколение — пантопразол, рабепразол и др.
♦
Блокаторы  Н
2
-гистаминорецепторов:
•
1-е поколение — циметидин
•
2-е поколение — ранитидин
•
3-е поколение — фамотидин, низатидин,
роксатидин и др.
♦
М
1
-холиноблокатор — гастроцепин
♦
Вещества, регулирующие интенсивность возбуждения ЦНС
и вегетативных центров  — психоседативные,
транквилизаторы,  антидепрессанты
♦
Ослабляющие раздражение афферентных окончаний
блуждающего нерва  — антациды, обволакивающие,
вяжущие, адсорбенты, местные анестетики
УГНЕТАЮЩИЕ СЕКРЕТОРНУЮ
ФУНКЦИЮ ЖЕЛУДКА

246
Производные бензимидазола
♦
1-е поколение — омепразол
♦
2-е поколение — пантопразол, рабепразол (париет),
эзомепразол, лансопразол
Фармакодинамика
♦
Являясь  слабыми  основаниями,  после  всасывания
и распределения в организме накапливаются там, где
значения рН наиболее низкие: в кислой среде секреторных
канальцев париетальной клетки, где происходит их
превращение в тетрациклический сульфенамид, который
ковалентно с помощью дисульфидных связей связывается
с цистеиновыми группами протонной помпы, что приводит
к необратимому (!) ее ингибированию  и длительному
угнетению секреции кислоты (обновление 1/2 молекул Н
+
, К
+
-
АТФ-азы через 30–48 ч); действие зависит от рН: рабепра-
зол > омепразол (эзомепразол) = лансопразол > пантопразол
♦
Обладают  самостоятельным  антихеликобактерным
эффектом
ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ
12345678
12345678
12345678
12345678
12345678
12345678
12345678
Гастрин
Соматостатин
УГНЕТАЮЩИЕ СЕКРЕТОРНУЮ
ФУНКЦИЮ ЖЕЛУДКА
Ацетилхолин
М-блокаторы
Проста-
гландины
Париетальная
клетка
Антациды
Н
+
Сa
2+
Сl-
ПГ-
М-
Г-
Ингибиторы
протонной
помпы
Сa
2+
Сa
2+
–
–
–
123
123
123
123
–
–
+
Гистамин
Н
2
-блокаторы
Аденилатциклаза
цАМФ
АТФ-аза
К
+
Сa
2+
Н
2
-
–

247
Фармакокинетика
♦
Всасывание: быстро всасываются в щелочной среде тонкого
кишечника  (защищены  кислотоустойчивыми  капсулами)
♦
Биодоступность: 35–90 % (омепразол — после повторного
приема 
↑
 доступности до 60 %); пик концентрации в крови
через 3–4 ч
♦
Связь с белками: до 90 %
♦
Распределение равномерное, накопление в тканях с низкой
рН (париетальные клетки желудка)
♦
Биотрансформация в печени при участии CYP 2C19
и CYP 3A4, изоферментов  цитохрома Р-450, за исключением
рабепрозола; омепразол — ингибитор 
⇒ ↑
 токсичность лекарств,
метаболизирующихся с помощью системы цитохрома Р-450
(диазепам, варфарин, фенитоин, этанол, кофеин,
анаприлин и др.)
♦
Выведение с мочой в виде неактивных метаболитов
(разный Т
1/2
)
ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ
Нежелательные эффекты
♦
Короткие курсы до 3 месяцев: головная боль (23 %),
утомляемость (2 %), головокружение (1 %), диарея (2 %)
или обстипация (1 %); редко — аллергические реакции
(кожная сыпь, бронхоспазм); при в/в введении омепразола
возможно нарушение зрения и слуха
♦
Длительное, непрерывное (несколько лет),
особенно больших доз (не менее 40 мг омепразола,
80 мг пантопразола,60 мг лансопразола): может
приводить  к  гиперплазии энтерохромафинных клеток
слизистой оболочки желудка, атрофическому гастриту;
снижению  всасывания  витамина  В
12
♦
В эксперименте у крыс было отмечено канцерогенное
действие омепразола; на людях пока не подтверждено
ИНГИБИТОРЫ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ

248
♦
1-е поколение — циметидин
♦
2-е поколение — ранитидин
♦
3-е поколение — фамотидин, низатидин, роксатидин и др.
Фармакодинамика
♦
Конкурентно и обратимо блокируют Н
2
-гистаминорецепторы
париетальных клеток слизистой оболочки желудка 
⇒
♦
↓
 ночную и общую суточную секрецию соляной кислоты,
вызываемую гистамином, а также гастрином,
холиномиметиками, 
↑
  вагуса
♦
↓
 объем желудочного содержимого, базальную
и стимулированную концентрацию пепсина
♦
↑
 продукцию желудочной слизи и бикарбонатов
(незначительно)
♦
↑
 синтез простагландинов в стенке желудка,
↑
 микроциркуляцию в слизистой, 
↑
 репаративные процессы
в слизистой оболочке желудка
Н
2
-ГИСТАМИНОБЛОКАТОРЫ
Фармакокинетика
♦
Всасывание: в проксимальных отделах тонкого кишечника
♦
Биодоступность: 50–100 %; пик концентрации в крови
через 30–60 мин
♦
Связь с белками: до 90 %
♦
Распределение равномерное; некоторые (ранитидин)
липофильны, проникают через плацентарный барьер;
меньше через ГЭБ
♦
Биотрансформация в печени; некоторые (циметидин,
ранитидин) — ингибиторы микросомального окисления
печени 
⇒
 
↑
 токсичность лекарств, метаболизирующихся
с помощью системы цитохрома Р-450 (диазепам,
варфарин, фенитоин, этанол, кофеин, анаприлин и др.)
♦
Выведение почками и кишечником; в неизмененном виде
до 50–90 %; Т
1/2
 — 2 ч (циметидин), 8 ч (фамотидин);
↑
 при тяжелой почечной недостаточности
Н
2
-ГИСТАМИНОБЛОКАТОРЫ

249
Нежелательные эффекты
♦
Циметидин, реже ранитидин, фамотидин
•
Антиандрогенное действие (связь с андрогенными
рецепторами): 
↑
 уровня пролактина в крови, галакторея
и аменорея, 
↓
 сперматозоидов, гинекомастия и импотенция
•
Гепатотоксичность: 
↓
 печеночного кровотока,
↑
 уровня трансаминаз в крови, холестаз,
в редких случаях — острый гепатит
•
Нейротоксичность (особенно у пожилых): головные боли,
беспокойство,  усталость,  лихорадка,  депрессия,
галлюцинации,  спутанность  сознания, иногда  кома
•
Гематотоксичность:  нейтро-,  тромбоцитопения
•
Кардиотоксичность:  аритмии
•
Нефротоксичность: 
↑
 уровня креатинина в сыворотке крови
Н
2
-ГИСТАМИНОБЛОКАТОРЫ
Нежелательные эффекты
♦
Все препараты у 1–2 % больных — диспепсические
расстройства (запоры, диарея, метеоризм) и аллергические
реакции (преимущественно в виде крапивницы)
♦
При резкой отмене (особенно циметидина) — синдром
отдачи («рикошета») — вторичные гиперсекреторные реакции
♦
При длительном применении (более 8 недель), особенно
в высоких дозах, — возможность развития гипергастринемии
с гиперплазией энтерохромаффинных клеток в слизистой
оболочке желудка; а также толерантности к антисекреторному
эффекту при повторных приемах
♦
Некоторые пациенты с гастродуоденальными язвами
резистентны к терапии этими препаратами
♦
Осторожно при беременности; все Н
2
-гистаминоблокаторы
проникают в грудное молоко
Н
2
-ГИСТАМИНОБЛОКАТОРЫ

250
♦
Купирование симптомов обострения заболевания
(оптимально в течение до 3–4 дней)
♦
Достижение быстрого заживления язвенного дефекта
(желательно в течение 14–28 дней)
♦
Предотвращение рецидивов заболевания (с помощью
антихеликобактерной терапии 
↓ 
частоту рецидивов
в течение года в 10–15 раз)
♦
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — обязательный компонент
эрадикационной антихеликобактерной терапии: в течение 7 дней
•
Терапия 1-й линии (тройная):

ИПП (в стандартной дозе 2 раза в день) + кларитромицин
0,5 г 
×
 2 раза в день + амоксициллин 1 г 
×
 2 раза в день
или метронидазол 0,5 г 
× 
2 раза в день

ранитидин висмут цитрат (пилорид) 400 мг 
× 
2 раза в день +
кларитромицин 0,5 г 
×
 2 раза в день + амоксициллин
1 г 
×
 2 раза в день или метронидазол 0,5 г 
× 
2 раза в день
•
Терапия 2-й линии (квадротерапия): ИПП в стандартной дозе
2 раза в день + висмута субсалицилат/субцитрат
0,120 г 
× 
4 раза в день + метронидазол 0,5 г 
× 
3 раза в день +
тетрациклин 0,5 г 
× 
4 раза в день
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ
К ЛЕЧЕНИЮ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
♦
Гастропротекторы:
•
оказывающие  механическую  защиту
слизистой оболочки — сукральфат, препараты
коллоидного  висмута:  висмута  субцитрат  коллоидный
(де-нол,  трибимол)
•
повышающие стойкость слизистой оболочки
к повреждающим факторам — даларгин, аналоги
простагландинов  (мизопростол)
♦
Улучшающие регенерацию слизистой оболочки:
стероидные анаболические (неробол, ретаболил),
нестероидные  анаболические  (метилурацил,
рибоксин, оротат калия), витамин U
(метилметионин),  ДОКСА,  гастрофарм,
натрия оксиферрискарбон, даларгин
УЛУЧШАЮЩИЕ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА

251
Рвотные и противорвотные
♦
Рвотные (см. тему 8)
♦
Противорвотные:
•
центрального действия — нейролептики (аминазин,
этаперазин), антисеротонинергические (гранисетрон,
ондасетрон, трописетрон); дофаминоблокаторы
(домперидон  (мотилиум),  метоклопрамид  (церукал)),
М-холиноблокаторы  (атропин,  скополамин,  аэрон),
антигистаминные  (дипразин,  димедрол)
•
периферического действия — ослабляющие возбудимость
афферентных терминалей вагуса (анестезин,
настойка мяты, ментол, обволакивающие, вяжущие)
•
антирегургитанты (против обратного направления —
срыгивания, отрыжки) — серотониноблокатор
и  холиномиметик  цизаприд
ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ
ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Стимулирующие
♦
Усиливающие эфферентную иннервацию:
М-холиномиметики,  антихолинэстеразные
средства, серотонино- и дофаминоблокаторы
(метоклопрамид,  дромперидон,  цизаприд);
натрия хлорид и др.
♦
Слабительные: см. тему 8
♦
Ветрогонные: синтетические — поверхностно-
активное вещество — симетикон (эспумизан);
растительные  — настои фенхеля, укропа, тмина,
мяты, ромашки и др.
ВЛИЯЮЩИЕ НА МОТОРНУЮ ФУНКЦИЮ

252
Угнетающие
♦
Уменьшающие эфферентную иннервацию:
М-холиноблокаторы, миотропные спазмолитики
♦
Антидиарейные:
•
симптоматические средства: обволакивающие, вяжущие,
адсорбирующие  (лигносорб,  аттапульгит,  смекта),
спазмолитики, М-холиноблокаторы, агонисты опиатных
рецепторов кишечника — лоперамид (имодиум) и др.
•
при диарее, вызванной инфекционным процессом:
противомикробные  (фталазол;  тетрациклины,
левомицетин;  интетрикс,  энтеро-седив  и  др.),
препараты, регулирующие кишечный биоценоз
(пробиотики  — бифидумбактерин, бактисубтил,
линекс, хилак и др.)
ВЛИЯЮЩИЕ НА МОТОРНУЮ ФУНКЦИЮ
Основные принципы лечения
♦
Этиотропная терапия (вирусные гепатиты) —
противовирусные и антимикробные средства
♦
Патогенетическая (универсализм основных звеньев
патогенеза многих заболеваний печени!):
•
гепатопротекторы
•
влияющие на процессы тканевого обмена (антиоксиданты,
витамины, аминокислоты и гидролизаты белков, пептиды,
стероидные и нестероидные анаболики, адаптогены)
•
↑
 дезинтоксикационную функцию печени
и других органов (адсорбенты, антидоты)
•
ингибиторы и индукторы микросомальных систем,
осуществляющих  метаболизм  ксенобиотиков
•
иммуномодуляторы
•
противовоспалительные
(стероидные и нестероидные)
•
желчегонные
•
холелитолитические: хенофальк, урсофальк
ГЕПАТОТРОПНЫЕ

253
Классификация
♦
Содержащие естественные или полусинтетические
флавоноиды расторопши пятнистой (Silibium marianum —
чертополох, цветок Девы Марии): гепабене, легалон,
карсил, гепатофальк-планта, силибор
♦
Содержащие естественные или полусинтетические
флавоноиды других растений: хофитол, катерген
(цианиданол),  ЛИВ-52 (гепалив)
♦
Органопрепараты животного происхождения:
сирепар, гепатосан
♦
Содержащие эссенциальные фосфолипиды:
эссенциале,  фосфоглив,  эссливер,  эплир
♦
Препараты разных групп: бемитил,
адеметионин  (гептрал),  кислота  липоевая  (тиоктацид,
берлитион), гепа-мерц (орнитин) и др.
ГЕПАТОПРОТЕКТОРЫ
«Идеальный гепатопротектор»
♦
Достаточно полная абсорбция
♦
Наличие эффекта «первого прохождения» через печень
♦
Выраженная способность связывать или предупреждать
образование высокоактивных повреждающих соединений
♦
Возможность 
↓
 чрезмерно выраженное воспаление
♦
Подавление фиброгенеза
♦
↑
 регенерации печени
♦
Естественный  метаболизм
при патологии печени
♦
Экстенсивная  энтерогепатическая
циркуляция
♦
Отсутствие  токсичности

жүктеу/скачать 2,48 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: