Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению Биполярного аффективного расстройства у взрослых (проект)

 
73 
 
Настроение  оценивайте  дважды  в  день  для  регистрации  его  улучшения  и  ухудшения  
 
Коли
че
ств
о  
ча
сов
 сна
 за
 п
рош
едш
ую
 
но
чь
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Депрессия  
Норма  
Подъем  
 
 
0=отсутствует  
1=незначительная  
2=умеренная  
3=выраженная  
Тяжелая  
Умеренная  
Легкая  
На
строе
ни
е  н
ез
на
чи
те
ль
но  
при
подн
ят
о  
или
 сн
иже
но.
 
Си
м
пт
ом
ат
ик
и  н
ет
.  
Об
ве
ди
те
 кр
ужк
ом  
дн
и  ме
нс
тр
уа
ци
й  
Легкий
 
Умеренный
 
Тяжелый
 
Пс
их
от
ич
ес
ки
е  с
им
пт
ом
ы
,  с
тран
ны
е  м
ы
сли
,  
га
лл
ю
ци
на
ци
и  
Значител
ьно
е  
ухуд
ш
ение
 
Ут
ра
та
 тру
до
-­‐спо
со
бно
сти
 
Значител
ьно
е  
ухуд
ш
ение
 
Не
т    у
тра
ты  
тру
до
-­‐спо
со
бно
сти
 
Не
зн
ач
и-­‐тел
ьно
е  
ухуд
ш
ение
 
Не
зн
ач
и-­‐тел
ьно
е  
ухуд
ш
ение
 
Значител
ьно
е  
ухуд
ш
ение
 
Не
т    у
тра
ты  
тру
до
-­‐спо
со
бно
сти
 
Значи
тельное    ухудш
ени
е  
Утрата    
тру
до
-­‐способности
 
Раз
др
аж
и-­‐
те
ль
но
сть
 
Тре
вог
а  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
11  
 
 
 
 
Российское общество Психиатров psychiatr.ru

 
74 
 
 
 
 
 
12  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
13  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
14  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
17  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
21  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
23  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
27  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
28  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
29  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
30  
 
 
 
 
 
Российское общество Психиатров psychiatr.ru

 
75 
Приложение    2      
 
Лист  самоотчета  
 
Имя_______________________  Дата___________  
Врач_______________________  И.Н.___________  
 
 
Со  времени  последнего  визита:  
 
 
Да   Нет  
У  Вас  были  периоды,  когда  Вы  чувствовали  подавленность  и  тоску  большую  часть  дня  
почти  ежедневно?  
 
□  
□  
Если  были,  они  продолжались  две  недели  или  более?  
 
□  
□  
Вы  чувствовали  потерю  интереса  почти  ко  всему  или  переставали  радоваться  тому,  что  
Вас  обычно  радует?  
 
□  
□  
Если  чувствовали,  это  продолжалось  две  недели  или  больше?  
 
□  
□  
У  Вас  были  периоды  чрезвычайно  приподнятого  самочувствия  или  слишком  бурной  
деятельности,  так,  что  даже  окружающие  замечали  Ваше  не  совсем  обычное  состояние,  
а  чрезмерная  активность  приводила  к  неприятностям?    
   
□  
□  
Если  были,  это  было  что-­‐то  большее,  чем  просто  хорошее  настроение?  
 
□  
□  
Кто-­‐нибудь  (не  из  врачей)  говорил  Вам,  что  это  болезненное  состояние?  
 
□  
□  
У  Вас  были  периоды  сильной  раздражительности,  при  которых  Вы  почти  без  причины  
начинали  кричать,  спорить,  могли  ударить  кого-­‐то?  
 
□  
□  
Вы  считаете,  что  это  неприятности  вызывают  у  Вас  перепады  настроения?  
 
□  
□  
Если  да,  расскажите,  какие  неприятности  меняют  Ваше  самочувствие.  
 
 
Вы  больны  чем-­‐либо?  
 
□  
□  
Перечислите  свои  заболевания  на  данный  момент.  
 
 
Вы  принимаете  психиатрические  препараты,  кроме  назначенных  нами?  
 
□  
□  
Перечислите  все  лекарства,  которые  Вы  принимаете.  
 
Дата  начала  последней  менструации.  
 
Российское общество Психиатров psychiatr.ru

 
76 
 
За  последние  10  дней  сколько  дней  Вы  чувствовали:  
Тоску  или  подавленность  большую  часть  
дня?  
___    из  10  
дней  
Повышенную  
раздражительность?  
___  из  10  
дней  
Потерю  способности  радоваться  и  
получать  удовольствие?  
___    из  10  
дней  
Тревогу?  
___    из  10  
дней  
Ненормально  приподнятое  настроение?   ___    из  10  
дней  
 
За  последнюю  неделю:  
Вспомните  сутки,  в  которые  Вы  спали  
меньше  всего.  Сколько  часов  составил  
сон?  
___  
часов  
Вспомните  сутки,  в  которые  Вы  спали  
больше  всего.  Сколько  часов  составил  
сон?  
___  
часов  
 
У  Вас  были:  
 
Да   Нет   У  Вас  были:  
 
Да   Нет  
Приступы  безотчетной  тревоги?   □  
□  
Головные  боли   □  
□  
Расстройства  пищеварения?  
□  
□  
Масса  тела:  _______  
 
 
Что  Вы  употребляете?  
Кофе  
___  чашек  в  день   Спиртное  
(напитки)  1.___  мл  в  нед  2.___  мл  в  нед  3___  мл  в  нед    
Сигареты   ___  в  день  
Наркотики   (какие,  сколько)  1.____  в  нед  2.  ___  в  нед  
 
 
Ослабленное  
Нормальное  
Усиленное  
Оцените  своё  
самочувствие  
за  последнюю  
неделю  по  
сравнению  
с  нормальным  
состоянием  
в  каждом  
пункте:        
Вс
егда
 в  си
ль
но
й  сте
пе
ни
 
 
По
чт
и  к
аж
ды
й  де
нь
 
Ча
сто
 
Сла
бо  
или
 ре
дк
о  
   
Но
рм
ал
ьн
о  
Сла
бо  
или
 ре
дк
о  
Ча
сто
 
По
чт
и  к
аж
ды
й  де
нь
 
 
Вс
егда
 в  с
иль
ной
 ст
еп
ени
 
Сон  
□  
□   □  
□  
□  
□  
□  
□  
□  
□   □  
Способность  
получать  
удовольствие  и  
радоваться  
обычным  
вещам  
□  
□   □  
□  
□  
□  
□  
□  
□  
□   □  
Чувство  
собственного  
□  
□   □  
□  
□  
□  
□  
□  
□  
□   □  
Российское общество Психиатров psychiatr.ru

 
77 
достоинства    
Энергия  
□  
□   □  
□  
□  
□  
□  
□  
□  
□   □  
Способность  
сосредоточиться  
□  
□   □  
□  
□  
□  
□  
□  
□  
□   □  
Отвлекаемость  
□  
□   □  
□  
□  
□  
□  
□  
□  
□   □  
Аппетит  
□  
□   □  
□  
□  
□  
□  
□  
□  
□   □  
Суетливость,  
неуспокоенность  
□  
□   □  
□  
□  
□  
□  
□  
□  
□   □  
Темп  мыслей  и  
речи  
□  
□   □  
□  
□  
□  
□  
□  
□  
□   □  
Мысли  о  
бесцельности  
жизни,  мысли  о  
самоубийстве  
□  
□   □  
□  
□  
□  
□  
□  
□  
□   □  
Болтливость  
□  
□   □  
□  
□  
□  
□  
□  
□  
□   □  
Вихрь  мыслей  
□  
□   □  
□  
□  
□  
□  
□  
□  
□   □  
Вынашивание  
планов,  начало  
новых  дел    
□  
□   □  
□  
□  
□  
□  
□  
□  
□   □  
Поведение,  
которое  со  
стороны  может  
казаться  
безрассудным,  
рискованным  
□  
□   □  
□  
□  
□  
□  
□  
□  
□   □  
Какие  лекарственные  препараты  Вы  принимали  со  времени  предыдущего  визита?    
Лекарственный  
препарат  
Полная  
доза  в  
сутки  
Сколько  Вы  
пропустили  за  
неделю?  (мг)  
Побочные  
эффекты  
препарата  
Если  побочных  
эффектов  не  было,  
отметьте  это  

жүктеу/скачать 1,27 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: