Фгбоу во вгму им. Н. Н. Бурденко Минздрава России Научно-инновационное управление

Больная Л., 56 лет, диагноз: ИБС, инфаркт миокарда без з. Q нижней стенки левого желудочка, класс тяжести II. Кардиосклероз атеросклеротический, атеросклероз аорты и коронарных сосудов. Гипертоническая болезнь III ст., риск ССО4, ХСН IIА, ФК III.

1. 
   Оцените правильность режима дозирования гепарина с учетом данных лабораторного контроля.
   
2. 
   Определите правильность назначения антиагрегантной терапии.
   
3. 
   Предложите препарат для снижения риска лекарственной НПВП-гастропатии.
   

1. 
   Неправильный режим дозирования гепарина - необходимо уменьшать дозу гепарина при сохранении кратности введения.
   
2. 
   Клопидогрель необходимо назначить в первый день нагрузочную дозу 300 мг, с последующим переходом на поддерживающую дозу - 75 мг вечером, одновременно с приемом кардиомагнила 75 мг/сут.
   
3. 
   Для снижения риска НПВП-гастропатии необходимо назначить омепразол 20 мг/сут.
   

Больной М., 80 лет, диагноз: ИБС, постоянная форма фибрилляции предсердий, диффузный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., риск ССО 4, ухудшение, Н IIБ, ФК III, асцит, анасарка, двухсторонняя гипостатическая пневмония, правосторонний гидроторакс.

5.11. R-признаки правостороннего гидроторакса, двухсторонней застойной пневмонии

ЭКГ (от 3.11) фибрилляция предсердий, ЧСС 110 уд/мин, отклонение ЭОС влево, гипертрофия правого желудочка, систолическая перегрузка левого желудочка.

ЭКГ (от 12.11) фибрилляция предсердий, ЧСС 65 уд/мин.

МНО (6.11)=1,3

1. 
   Оцените проводимую терапию (выбор препаратов, режим дозирования).
   
2. 
   Предложите рекомендации по фармакотерапии, направленной на профилактику тромбообразования.
   
3. 
   Укажите методы контроля безопасности фармакотерапии фуросемидом.
   

1. 
   Режим дозирования амиодарона (кордарона) требует коррекции, рекомендовано:
   первая неделя - амиодарон (кордарон) 200 мг 3 раза в сутки, вторая неделя – 200 мг в сутки
   третья неделя - 100-200 мг в сутки. Доза подбирается индивидуально с учетом ЧСС и ЭКГ (длительность интервала Q-T).
   
2. 
   Рекомендуется коррекция фармакотерапии: добавить антикоагулянт непрямого действия - варфарин, так как МНО=1.3, в первый день доза варфарина 2,5 мг после ужина  (1табл), во второй день - 2.5мг (1табл), 3 день - контроль МНО. В зависимости от показателя МНО: <1.5 - добавить 1\2 табл варфарина, 1.5-2.0 - прибавить 1\4 табл, 2-3 - остается на прежнем уровне, >4 - отмена 1 табл варфарина на 1 день, затем уменьшают на 1\2 табл.
   
3. 
   Контроль безопасности диуретической терапии - не проводилось исследование электролитов (К+сыворотки).
   

Больной А., 18 лет, оперирован по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита.

В послеоперационном периоде температура 38,5, лейкоцитоз, п – 12%, С – 65%, СОЭ – 34 мм/час. Назначен сультасин (ампициллин/сульбактам) в/м по 1,5 г. 3 раза в день. Состояние на фоне проводимой фармакотерапии без динамики.

На 4-е сутки получены результаты бактериологического исследования посевов гноя из раны: выделен St. aureus, устойчивый к оксациллину и ампициллину.

1. 
   Какова коррекция фармакотерапии с учетом данных бактериологического исследования.
   
2. 
   Укажите особенности режима дозирования препаратов
   
3. 
   Предлождите методы контроля безопасности фармакотерапии.
   

1. 
   Требуется коррекция фармакотерапии, так как у больного MRSA.
   
2. 
   Необходима замена на антибактериальный препарат группы гликопептидов – в/в инфузия ванкомицина.
   
3. 
   Контроль безопасности – определение креатинина сыворотки в связи с нефротоксичностью ванкомицина.
   

Больная С., 22 лет, поступила в отделение по поводу острой среднедолевой пневмонии. Фоновое состояние – беременность 33 недели.

Больной назначена стартовая фармакотерапия – цефтриаксон 2,0 г в/в. При оценке эффективности антибактериальной терапии через 48 час. состояние без положительной динамики.

Вопросы:

1. 
   Какова коррекция фармакотерапии.
   
2. 
   Выберите препарат из перечисленных в соответствии с его антибактериальным спектром - амоксициллин/клавуланат (амоксиклав), доксициклин, левофлоксацин, амикацин, азитрмицин. Укажите возможность назначения препаратов при беременности.
   

1. 
   При беременности противопоказаны доксициклин, левофлоксацин, амикацин.
   
2. 
   Необходима коррекция фармакотерапии – при внебольничной пневмонии назначается комбинации препаратов цефтриаксон + азитромицин (0,5, 1 раз в сутки, 5 дней)
   
3. 
   Данная антимикробная еарпия возможна при сроке беременности 33 недели.