Фонд оценочных средств для проведения текущего контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине
жүктеу/скачать 262,01 Kb.
|
Metod Kardiologiya Lechebnaya fizkul\'tura i sportivnaya medicina-003
| Задача 1
Больной П.В., 38 лет. Обратился с Жалобами на ощущение усиленных сокращений сердца, пульсацию в голове, одышку при ходьбе на 100 м, по ночам просыпается от приступа одышки, которая уменьшается в положении сидя. Беспокоит быстрая утомляемость, выраженная слабость, тяжесть в правом подреберье, к вечеру пастозность ног. Похудел на 10 кг. Из анамнеза: 3 месяца назад удалил зуб. В течение двух месяцев беспокоит повышение температуры до 38 С., одышка при ходьбе появилась месяц назад, одышка по ночам в течение последней недели. Объективно: состояние тяжёлое. Температура тела 38 гр. Кожные покровы бледно-цианотичные, усиленная пульсация сонных артерий. В легких при аускультации в нижних отделах - крепитация. Пульс 90 в мин, altus, celer, magnus. Верхушечный толчок разлитой в 6-м межреберье по передней подмышечной линии. При пальпации определяется пульсация в яремной ямке и эпигастрии. Аускультативно: систолический шум на верхушке, первый тон сохранён. Во II м/р справа, в точке Боткина-Эрба диастолический шум, второй тон ослаблен. АД 140/50 мм рт.ст. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Отёки голеней и стоп. Перкуторно: расширение левой границы сердца на 3 см влево от левой СКЛ. ЭхоКГ: аорта в восходящем отделе расширена, створки аортального клапана по краю утолщены, на правой коронарной створке - подвижные вегетации. Митральный клапан не изменен. ЛП 45 мм, ЛЖ 60 мм, МЖП=ЗСЛЖ=9 мм. . ФВ ЛЖ 45%. По допплеру: на аортальном клапане регургитация (+++), на митральном регургитация (++). СДЛА 40 ммр.ст. Выделите синдромы, определите ведущий. Сформулируйте клинический диагноз. Составьте план обследования. Назначьте лечение. Ответ: Синдромы. Ведущий – поражения эндокарда. Прямые (клапанные) признаки поражения эндокарда: Данные аускультации свидетельствуют об аортальной недостаточности, увеличенное пульсовое АД 90 мм.рт.ст. (АД 140/50 мм.рт.ст.), гемодинамическая артериальная гипертензия, Поражение эндокарда подтверждается данными ЭхоКС - створки аортального клапана по краю утолщены, на правой коронарной створке - подвижные вегетации, по допплеру: на аортальном клапане регургитация (+++). Поражение миокарда. Верхушечный толчок разлитой в 6-м межреберье по передней подмышечной линии. При пальпации определяется пульсация в яремной ямке и эпигастрии. Перкуторно - расширение левой границы сердца на 3 см влево от левой СКЛ. Аускультативно: систолический шум на верхушке, первый тон сохранён. Данные ЭхоКС- на митральном регургитация (++), ЛЖ 60 мм. Систолический шум на верхушке следует рассматривать в рамках данного синдрома, т.к. нет значительного ослабления 1 тона и отсутствуют структурные изменения створок митрального клапана на ЭхоКС. Хронической сердечной недостаточности. Признаки левожелудочковой недостаточности - по ночам просыпается от приступа одышки, которая уменьшается в положении сидя. . В легких при аускультации в нижних отделах - крепитация. СДЛА 40 ммр.ст. Признаки правожелудочковой недостаточности – одышка при ходьбе на 100 м, жалобы на тяжесть в правом подреберье, к вечеру пастозность ног. Объективно: печень выступает из-под реберной дуги на 2 см. Отёки голеней и стоп. Приступы одышки по ночам, уменьшающейся в положении сидя свидетельствуют об ортопноэ – признаке тяжёлого состояния больного. Интоксикационно-воспалительный синдром. Выраженная слабость, похудел на 10 кг Температура тела 38 гр. У больного за короткий промежуток времени сформировался аортальный порок по типу недостаточности с быстрым развитием дилатации левого желудочка и развитием тотальной сердечной недостаточности на фоне интоксикационно-воспалительного синдрома. Эти данные позволяют заподозрить инфекционный эндокардит как причину порока. Данные ЭхоКС подтверждают диагноз – обнаружены вегетации на аортальном клапане (один из 2-х больших критериев ИЭ). Клинический диагноз: Первичный подострый инфекционный эндокардит, активность 3, аортальный порок по типу недостаточности, относительная недостаточность митрального клапана. ХСН II Б. ФК IV. Дополнительные методы исследования. - Общий анализ крови - общий анализ мочи - биохимический анализ крови (креатинин, протеинограмма, электролиты, трансаминазы, общий билирубин). - Посев крови на гемокультуру. Инструментальные методы исследования - ЭКГ - ФГДС (для исключения язвенного поражения на фоне выраженной сердечной недостаточности) R-графия сердца с контрастированием пищевода в 3-х проекциях. Лечение Антибактериальная терапия. Учитывая указание в анамнезе на экстракцию зуба, предшествующую развитию заболевания можно предположить Str. Viridans (наиболее вероятный возбудитель, либо энтерококк). При установленном возбудителе антибактериальная терапия проводится с учётом возбудителя и его чувствительности. При отрицательной гемокультуре: 1. Ампициллин внутривенно 12 г/сут в 4-6 введений плюс 2. Гентамицин внутривенно или внутримышечно 160- 240 мг/сут в 2-3 введения Лечение сердечной недостаточности. 3. Диуретики – фуросемид 40 мг утром натощак. 4. Верошпирон 50 мг утром 5. Престариум 5 мг под контролем АД. Больному показано оперативное лечение (протезирование аортального клапана). Задача 2 Больная О., 17 лет, поступила с жалобами на приступообразный кашель, сопровождающийся болями в грудной клетке, фебрильную лихорадку, слабость. Заболела остро, когда после переохлаждения развился потрясающий озноб с последующим повышением температуры тела до 400 С и проливным потом. Затем присоединился приступообразный сухой кашель. Обратилась за медицинской помощью. На R-графии лёгких выявлена полисегментарная деструктивная пневмония в S2 и S6 правого лёгкого, в связи, с чем госпитализирована. Из анамнеза известно, что в течение 2-х лет злоупотребляет внутривенным введением героина. Объективно: состояние тяжёлое. Температура тела 39 гр. Дыхание ослабленное везикулярное над верхушкой правого лёгкого. ЧД 22 в мин. Перкуторно определяется: левая и верхняя границы не изменены, увеличение правой границы сердца на 1,5 см от правой парастернальной линии. Тоны сердца звучные, ослабление 1 тона на трёхстворчатом клапане, систолический шум на трёхстворчатом клапане. АД 115/70, пульс 96 уд/мин, ритмичный. Размеры печени по Курлову 12-10-10, край печени закруглён, умеренно болезненный при пальпации. Дополнительные методы исследования: Общий анализ крови. Hb 100 г/л, эритр. 3,1х 1012/л, лейкоциты 10х109/л, СОЭ 55 мм/час. R-графия органов грудной клетки: в обоих лёгких до 10 кольцевидных полостей размером от 5 до 10 мм. В проекции S6, S9, S10 справа и S9 слева определяются инфильтративные изменения лёгочной паренхимы. ЭхоКС: трикуспидальная регургитация 3 степени, вегетации на трикуспидальном клапане до 11 мм, систолическое давление в лёгочной артерии 35 мм.рт.ст. Выделите синдромы, определите ведущий. Сформулируйте клинический диагноз. Составьте план обследования. 4. Назначьте лечение. жүктеу/скачать 262,01 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|