Грыжи живота
жүктеу/скачать 495,5 Kb.
|
Грыжи
4
| ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
Под диафрагмальной грыжей понимают перемещение брюшных органов в грудную полость через естественное или патологическое отверстие в диафрагме. Первое описание диафрагмальной грыжи сделал еще Амбруаз Паре (1579), однако долгое время это заболевание считалось редкой патологией. Лишь с широким внедрением рентгенологических методов исследования и повышением диагностических возможностей вы яснилось, что эта патология является одной из самых распространенных среди гастроэнтерологических заболеваний. По данным многих исследователей, одна из разновидностей диафрагмальных грыжгрыжа пищеводного отверстия - конкурирует по своей частоте с такими распространенными заболеваниями, как язвенная болезнь и холецистит. Классификация. Диафрагмальные грыжи представляют собой неоднородную патологию. Различные ее виды существенно отличаются друг от друга по происхождению, клиническим проявлениям, течению и прогнозу. По происхождению диафрагмальные грыжи делят на травматические и нетравматические. В зависимости от наличия или отсутствия грыжевого мешка их подразделяют на грыжи истинные и ложные. Среди нетравматических грыж выделяют следующие разновидности (Б.В. Петровский, 1966): • Ложные врожденные грыжи. • Истинные грыжи слабых зон диафрагмы. • Истинные грыжи атипичной локализации. • Грыжи естественных отверстий диафрагмы. Ложные врожденные грыжи являются пороком развития - следствием незаращения существующих в эмбриональном периоде сооб щений между грудной и, брюшной полостями. Это патология грудно го возраста, требующая оперативного вмешательства, как правило, по жизненным показаниям из-за резко выраженных кардиореспираторных нарушений. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы. Местом воз никновения этих грыж являются известные из анатомии «слабые пространства» диафрагмы - щели Ларрея-Морганьи и Бохдалека. Грыжи, образующиеся в зоне щели Ларрея, называются ретрокостостернальными, в зоне щели Бохдалека - люмбокостальными. Кроме того, грыжи нередко возникают и в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы. Эти грыжи, расположенные непосредственно за грудиной, называются ретростернальными (рис. 1). Рис. 1. Вид диафрагмы со стороны брюшной полости, 1 - мышечная часть диафрагмы; 2 - сухожильная часть диафрагмы; 3 - нижняя полая вена; 4 - пищевод; 5 - аорта; 6 - грудинореберный треугольник (щель Ларрея); 7 - пояснично-реберныи треугольник (щель Богдалека) Истинные грыжи атипичной локализации. Эти грыжи встречаются крайне редко. По своей форме они могут быть похожи на ограниченную релаксацию диафрагмы. В этих случаях обязательна тщательная дифференциальная диагностика, поскольку грыжи в отличие от релаксации имеют ворота и могут ущемляться. Грыжи естественных отверстий диафрагмы. В эту группу входят грыжи пищеводного отверстия и других естественных отверстий диафрагмы (щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены и аорты). Наиболее распространены из них грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. По своим анатомическим и клиническим особенностям, принципам лечения они занимают особое место (см. ниже раздел «Грыжи пищеводного отверстия»). Другие грыжи естественных отверстий диафрагмы встречаются крайне редко и практического значения не имеют. Этиология и патогенез. Этиологические и патогенетические факторы, приводящие к образованию диафрагмальных грыж, доволь но многочисленны. Как и при других грыжах брюшной стенки, их можно разделить на две группы: предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относятся: врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани; травматические повреждения диафрагмы; инволюционные изменения мышечно-связочного аппарата и др. Производящими (реализующими) факторами являются все состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, беременность, запоры, обильный прием пищи). Клиническая картина. Клинические симптомы диафрагмальных грыж обусловлены перемещением в грудную клетку органов брюшной полости, их перегибом в грыжевых воротах, а также сдав-лением легкого и смещением средостения в здоровую сторону. В со ответствии с этим все клинические проявления могут быть условно разделены на две группы: желудочно-кишечные и легочно- сердечные. Чаще всего наблюдаются их различные сочетания. Больные жалуются на боли в эпигастрии, грудной клетке и подреберье, одышку и сердцебиение после приема пищи, особенно обильной. Натощак, как правило, этих явлений не наблюдается. Сравнительно часто после еды возникает рвота, приносящая облегчение. Характерными симптомами являются ощущаемые больными звуки «бульканья и урчания» в грудной клетке, а также резкое усиление одышки после еды при принятии больным горизонтального положения тела. Диагноз. Заподозрить диафрагмальную грыжу у больного, наряду с перечисленными выше жалобами, позволяют и некоторые физи-кальные данные: 1) уменьшение подвижности грудной клетки на стороне поражения со сглаживанием межреберных промежутков; 2) за-падение живота (при больших грыжах); 3) определение притупления или тимпанита над грудной клеткой с меняющейся интенсивностью; 4) выслушивание при аускультации грудной клетки перистальтики кишечника или шума плеска; 5) определение смещения сердечной тупости и средостения в здоровую сторону. Окончательный диагноз устанавливается при рентгенологиче ском исследовании больного. Рентгенологическая картина зависит от характера и объема, переместившихся в грудную клетку брюшных органов. При смещении желудка на обзорных рентгенограммах мож но видеть газовый пузырь с уровнем жидкости в левой плевральной полости. При выпадении петель тонкой кишки определяются отдель ные участки просветления и затемнения на фоне легочного поля, изменчивые по величине и форме. Нахождение в грыже печени или се лезенки сопровождается затемнением соответствующих легочных полей. Для уточнения диагноза обычно используется и рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта. Это исследование позволяет определить на контрастированных органах втяжение или вдавление соответственно месту их прохождения через дефект в диафрагме («симптом обтекания», или «симптом грыжевых ворот»). В редких случаях, при затруднении дифференциальной диагностики грыжи и релаксации диафрагмы, прибегают к наложению диагностического пневмоперитонеума, позволяющего более четко видеть контуры диафрагмы и ее дефекты. Дифференциальный диагноз диафрагмальной грыжи следует проводить с релаксацией диафрагмы (см. раздел ниже), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезнью и холециститом. Осложнения. Как и при других грыжах живота грозным осложнением диафрагмальной грыжи является ее ущемление. Причиной его развития может явиться любой фактор, связанный с повышением внутрибрюшного давления (физическая нагрузка, кашель, перееда ние). Ущемляться могут все виды диафрагмальных грыж за исключением скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Клиническая картина ущемления довольно характерна. Внезапно возникают боли в эпигастральной области и в левой половине груди. Боли настолько сильные, что больной мечется, не находит себе места. Развивается клиника, соответствующая синдрому острой кишечной непроходимости: боли, рвота, задержка стула и газов. Чем выше уровень ущемления, тем более бурно развивается клиническая картина, нарастают явления интоксикации и обезвоживания. Для своевременной диагностики этого опасного для жизни больного осложнения следует срочно выполнить электрокардиографию, многоосевую рентгеноскопию грудной и брюшной полостей. При необходимости применяются рентгеноконтрастные и эндоскопические методы исследования. Дифференциальную диагностику ущемленной диафрагмальной грыжи наиболее часто приходится проводить с инфарктом миокарда, острым деструктивным панкреатитом, тромбоэмболией мезентериальных сосудов, странгуляционной кишечной непроходимостью. Лечение. Установленный диагноз диафрагмальной грыжи является показанием к оперативному лечению (исключением являются скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы). Операция может быть произведена трансторакальным и абдоминальным путем. При парастернальных грыжах лучшим доступом яв ляется срединная лапаротомия; при правосторонней локализации грыжи операцию производят торакальным доступом справа в 4-м межреберье; при левосторонних грыжах применяются как трансторакальный доступ (в 7-м межреберье слева), так и абдоминальный. Сущность самой операции заключается в осторожном низведении перемещенных органов в брюшную полость и ушивании дефекта в диафрагме отдельными узловыми швами с созданием дупликатуры. При больших размерах грыжевых ворот дефект в диафрагме закрывается с помощью аллопластических материалов. При ущемлении диафрагмальной грыжи оперативное вмешатель ство носит неотложный характер. Операция при этом проводится трансторакальным доступом. жүктеу/скачать 495,5 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|