И ортопедия под редакцией к. А. Егиазаряна, И. В. Сиротина
жүктеу/скачать 34,42 Mb. Pdf көрінісі
|
Травматология и ортопедия Под ред К А Егиазаряна, И В Сиротина,
| 303
Рис. 15. 6. U-образная гипсовая лонгета эластичными бинтами. В случае безуспешности первой репозиции не обходимо оценить ее, выяснить возможные ошибки и лишь после этого предпринять вторую попытку. Неэффективность повторной репозиции следует расценить как показание к оперативному лечению. После полного спадения отека U-образную повязку заменяют на циркулярную. При смене одной повязки на другую необходимо препят ствовать возможному вторичному смещению стопы действиями, анало гичными, предпринимаемым при первичной репозиции, сформировав опорные площадки в зоне «действия», «противодействия» и «деротаци- онную» в верхней трети голени. В процессе наложения фиксирующей повязки каждый тур бинта особо тщательно проглаживается в зоне рас положения рук хирурга. При наложении как первичной повязки, так и сменной, необходимо следить за нейтральным положением переднего отдела стопы (среднее положение между пронацией и супинацией), особенно при применении гиперкоррекции с моделированием про дольного и поперечного сводов стопы. Больному разрешают ходить с помощью двух костылей без опоры на больную ногу. Не ранее 6 нед с момента травмы, после рентгеновского контроля и при сохранении достигнутого при репозиции положения, к повязке монтируют каблук в подошвенной части среднего отдела стопы для дозированной нагрузки на больную ногу с помощью двух костылей. Разрешают нагрузку, не вызывающую болевых ощущений. При освоении 304 Глава 15 в течение 2—4 нед (в зависимости от возраста больного, тяжести повреж дения, трудностей при вправлении) осевой нагрузки на больную ногу с возможностью ходьбы с одним костылем или палочкой гипсовую повяз ку рассекают по средней линии. После рентгеновского контроля без гип са и оценки состояния сустава больной продолжает ходить в рассеченном гипсовом сапожке (как в обуви). Ногу на день бинтуют эластичным бин том вначале до колена, а затем только в зоне голеностопного сустава. В это время вместо рассеченной гипсовой повязки можно надевать съем ные ортезы фабричного производства. Сроки иммобилизации в гипсо вой повязке варируют от 6 до 12 нед в зависимости от типа перелома. На ночь рекомендуют теплые ванночки, которые следует принимать сидя в ванне, чтобы нога находилась в горизонтальном положении. В противном случае в конечности, привыкшей к внешнему давлению, будет развиваться венозный застой, проявляющийся отеком. Одно временно с ванночками больному разрешают активные движения в го леностопном суставе. В течение дня больной должен 3—4 раза в день заниматься разработкой движений предельными активными усилиями. Следует подчеркнуть важность рентгеновского контроля в процессе ос воения больным осевой нагрузки (1 раз в 2—3 нед). Скелетное вытяжение как самостоятельный консервативный вари ант лечения данных переломов не нашло широкого применения. Его проводят как первый этап лечения при повреждениях с переломами больших фрагментов заднего края большеберцовой кости, переломо вывихами стопы кпереди с компрессией в зоне передней части эпи метафиза большеберцовой кости, при нестабильных повреждениях, которые не удается фиксировать гипсовой повязкой, или при выражен ном отеке голеностопного сустава и стопы после травмы. В таком слу чае проводят спицу через пяточную кость, к спице монтируют скобу и ногу укладывают на шину Белера. За скобу крепят груз до 7 кг. Далее по спадении отека (обычно 7—10 дней) переходят ко второму эта пу лечения. При консервативном лечении под местной анестезией прово дят одномоментную ручную репозицию по описанной выше методике и накладывают циркулярную гипсовую повязку. В некоторых случаях де монтируют вытяжение, удаляют спицу и проводят оперативное лечение. Консервативными мероприятиями при лечении переломовывихов в голеностопном суставе не всегда удается добиться полного восстановле ния всех анатомических внутрисуставных взаимоотношений. Наиболее частой причиной неудач следует считать интерпозицию мягких тканей или кусочков кости в области переломов. Интерпозиция мягких тканей Переломы лодыжек 305 часто связана с отрывным характером перелома, когда вследствие раз личной растяжимости они повреждаются на разных с костью уровнях. В результате этого свободный край разорванных тканей в виде «фартука» ущемляется при сближении отломков. Интерпозицию часто отмечают при переломах внутренней лодыжки. Она приводит к замедленной кон солидации перелома и даже к формированию ложного сустава. При пол ноценной стабилизации перелома ложный сустав внутренней лодыжки приобретает характер «тугого» и при этом может не проявлять себя кли нически. Нередко острый проксимадьный конец периферического от ломка чрессиндесмозного перелома наружной лодыжки внедряется в малоберцовые мышцы, извлечение его оттуда закрытым путем в связи с подвижностью мышц становится неразрешимой задачей. Интерпози ция чрессиндесмозного перелома также может приводить к замедленной консолидации, что может проявиться поздним смещением стопы после прекращения иммобилизации в обычные сроки. Из-за крайней неустойчивости переломовывихов иногда не удается сохранить удачный результат репозиции. Вторичное смещение стопы может произойти как во время наложения фиксирующей повязки, так и в повязке во время иммобилизации, что служит показанием к обяза тельному оперативному вмешательству. В настоящее время благодаря внедрению современных технологий показания к жүктеу/скачать 34,42 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|