Информированное согласие на анестезиологическое пособие
жүктеу/скачать 21,29 Kb.
|
Согласие на МРТиКТ
- Бұл бет үшін навигация:
- Севоран/Изофлуран/Галотан; седация препаратами Брюзепам (реланиум), Натрия оксибутират, другое
|
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ В соответствии со статьями 88, 91 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года № 193-IV «О здоровье народа и системе здравоохранения» Я_______________________________________________ Мать, отец Ребенка_______________________________________________________________________ находящегося на лечении в Детской городской клинической инфекционной больнице даю свое согласие на проведение анестезии себе (своему ребенку, подопечному) ингаляционная анестезия препаратом Севоран/Изофлуран/Галотан; седация препаратами Брюзепам (реланиум), Натрия оксибутират, другое_____________________________________________________ 1. Я информирован (а) в доступной форме о возможных методах и вариантах анестезии, степени риска и возможных осложнениях. 2. Я знаю, что в целях максимальной эффективности проводимого лечения, я обязан (а) поставить в известность врача обо всех проблемах, связанных с моим здоровьем (со здоровьем моего ребенка, подопечного, опекуна), наследственностью, аллергических проявлениях, индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и продуктов питания, а также о курении табака, злоупотреблении алкоголем или наркотическими препаратами. 3. Я согласен с предложенным мне вариантом обезболивания ___во время проведения КТ /МРТ ___________________ а также на проведение анестезиологических процедур. Мне разъяснены характер и частота наиболее серьезных осложнений, которые могут встретиться при наркозе в моем случае. 4. Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил (а) исчерпывающие ответы Я ознакомлен (а) со всеми пунктами настоящего документа и согласен (а) с ними. Подпись пациента _______________________________________________________________________ Врач ___________________________________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись) «__» __________________ 20___ года. В случаях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю, а анестезиологическое пособие неотложно, вопрос о его проведении в интересах пациента решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно (дежурный) врач с последующим уведомлением руководителя МО, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача. ┌ — — — — ─┐ Врач _______________________________________________ └ — — — — ─┘ Консилиум врачей в составе: Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________ Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________ «___»_________________ 20___ года жүктеу/скачать 21,29 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|