Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Обоснуйте назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения данного
пациента.
5. При обращении к врачу-терапевту участковому через месяц после лечения пациент
отметил улучшение самочувствия: исчезли слабость, повышенная утомляемость,
тупые боли в области правого подреберья, тошнота, отрыжка воздухом. При
объективном осмотре: кожные покровы чистые, обычной окраски. Размеры печени
по Курлову: 9×8×7 см. Селезѐнка не увеличена. Общий анализ крови – в пределах
нормы. Биохимия крови: общий билирубин – 18 мкмоль/л; непрямой билирубин – 16
мкмоль/л; прямой билирубин – 2,0 мкмоль/л; АЛТ – 40 ед/л, АСТ – 38 ед/л, ГГТП –
26 ед/л; ЩФ – 125 ед/л; ТГ – 2,6 ммоль/л. При УЗИ органов брюшной полости
выявлены диффузные дистрофические изменения в паренхиме печени. Какова Ваша
дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
345
Ситуационная задача 289 [K003227]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Основная часть
Больной Т. 48 лет, электросварщик, обратился к врачу-терапевту участковому с
жалобами на частую, выраженную изжогу после еды и в ночное время, особенно, при
употреблении острой, жирной или обильной пищи, частую тошноту по утрам, отрыжку
пищей после еды, обычно, при наклонах туловища и положении лѐжа, плохой сон из-за
изжоги.
Из анамнеза: со школьного возраста отмечал боли в животе, плохой аппетит.
Лечился самостоятельно, по советам родственников периодически принимая Но-шпу и
ферментные препараты с незначительным эффектом. Во время службы в армии лечился в
госпитале по поводу гастрита. В дальнейшем длительное время жалоб со стороны органов
пищеварения не имел. Питается нерегулярно, работает по сменам, регулярно имеет
ночные смены. Курит с 13 лет по 20 сигарет в день. Алкоголь практически не употребляет.
Описанные жалобы появились два года назад после длительного периода значительных
физических нагрузок (строительство дома) и эпизода тяжелого психо-эмоционального
стресса (пожар в квартире). Самостоятельно принимал альмагель, омез в течение10-14
дней с хорошим эффектом. В течение последующих 2-х лет часто беспокоила изжога, но к
врачам не обращался, использовал Альмагель, Омез короткими курсами с
кратковременным эффектом. Последнее ухудшение – в течение месяца после
погрешности в диете и алкоголизации; на фоне приѐма привычного набора препаратов в
течение недели самочувствие с положительной динамикой, в связи с чем, лечение
прекратил. Через 5 дней симптомы возобновились. Три дня назад имел место
однократный эпизод чѐрного разжиженного стула. В дальнейшем стул без особенностей.
При осмотре: состояние удовлетворительное.
Рост – 175 см, вес – 63 кг. Кожа физиологической окраски, умеренной влажности,
чистая. В лѐгких везикулярное дыхание. ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца умеренно
приглушены, ритм правильный. ЧСС – 80 в минуту, АД – 130/85 мм рт.ст. Язык густо
обложен серым налетом, влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный высоко в
эпигастрии слева от средней линии и в пилородуоденальной зоне. Пальпация других
отделов живота практически безболезненна. Печень 10,5×8×7 см. Край закруглен,
эластичной консистенции, безболезненный. Пузырные симптомы отрицательные.
Селезѐнка не пальпируется, перкуторно 7×5 см. Симптом поколачивания по поясничной
области отрицательный.
В анализах: эритроциты – 4,0×10
12
/л, гемоглобин – 122 г/л, MCH – 26p/g, MCHC –
346 g/l, лейкоциты – 5,2×10
9
/л: базофилы – 0%, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 2%,
сегментоядерные – 68%, лимфоциты – 23%, моноциты – 6%. СОЭ – 5 мм/час.
Методический центр аккредитации специалистов_СЗ_Лечебное дело_2018 г.
346
Анализ кала на скрытую кровь положительный. ФГДС – пищевод проходим.
Слизистая нижней трети пищевода ярко гиперемирована с множественными мелкими
эрозиями, занимающими до половины диаметра пищевода. Кардиальный жом смыкается
не полностью. В пищевод пролабирует слизистая оболочка желудка. Желудок содержит
значительное количество секрета с примесью желчи. Слизистая тела желудка слегка
отѐчна, розовая, складки магистрального типа. Слизистая антрума очагово гиперемирова с
множественными плоскими эрозиями. Пилорус зияет. Луковица ДПК не деформирована.
Слизистая оболочка розовая, блестящая. Постбульбарный отдел без особенностей.
Достарыңызбен бөлісу: |