(тиеу станциясында таымалдаушының өкілімен толтырылады) Цементке, әкке және үймеленіп тасымалданатын басқа материалдарға арналған бос цистерна, хоппер-цементтасығыш, минаралтасығыш, астық тасығыш, апатиттасығыш,шекемтастасығыш, суық илемделген болатты тасымалдауға арналған платформа, қағазды тасымалдауға арналған жабық вагон, жеңіл автомобильдерді тасымалдауға арналған жабық вагон, жеңіл автомобильдерді тасымалдауға арналған екі ярусты платформа, тұтас металды жүк вагоны, транспортер, үсті ашық вагон, платформа және жабық вагон (керегін сызу керек). 20__ж. _____айдың _____күнінде _____ т.ж. _____станциясына N _______ келді Вагонды қарау кезінде анықталды: _____________________________________________________________________ __________ _____________________________________________________________________ __________ _____________________________________________________________________ __________ Вагонды түсіру және тазалау толықтығы (вагонды жүк қалдықтарының, қоқыстың, алынбаған реквизиттердің болуы), вагондағы трафареттік жазбалардың, тиеу және түсіру құрылғыларының жай-күйі, олардың көліктік жай-күйі және вагонның тиеуге жарамдылығы). Вагон тазалау астында_______ сағат тұрды. Тасымалдаушы өкілі ________________ Жүк жөнелтуші өкілі ______________________ Теміржол көлігімен