История болезни Больная

Предварительный диагноз

На основании признаков интоксикации в анамнезе болезни (повышение температуры до +37,2⁰ С, тошнота, общая слабость), стадийности процесса (стадия интоксикации, стадия диспепсии), предполагаем, что заболевание инфекционной этиологии. На основании жалоб на тошноту, многократную рвоту, понос, боли в животе, предполагаем, что в патологический процесс вовлечена система пищеварения. Т.к. рвота носила неукротимый характер, многократная – признаки гастрита. Боли в животе, особенно в околопупочной области, обильная (в начале заболевания) диарея говорит об энтерите. Спазмированная, болезненная при пальпации сигмовидная кишка, тенезмы, обеднение стула, комочки слизи в стуле говорят о колитическом синдроме. Учитывая это можно предположить, что у больной гастроэнтероколит инфекционной этиологии. Поскольку у больной имело место повышение температуры тела, частота стула была более 10 раз в сутки, заболевание протекало в среднетяжелой форме. По характерной клинике можно предположить о дизентерии, гастроэнтероколитической форме. Начало этого заболевания напоминает течение пищевой токсикоинфекции (короткий инкубационный период, бурное начало болезни), основным синдромом является гастроэнтерит (рвота, профузный понос, диффузные боли в животе), сопровождающийся симптомами интоксикации, затем начинают превалировать симптомы энтероколита – оскуднение стула, стул с примесью слизи, тенезмы, сигмоидит. Такое течение болезни наблюдается и у данной больной. Эпидемиологический анамнез выявил, что больная за 2 дня до начала болезни употребляла недоброкачественную воду, которая могла явиться фактором передачи инфекционного начала (водный путь передачи харатерен для шигеллеза).

Таким образом, суммируя все выше перечисленное можно поставить следующий предварительный диагноз: Острая дизентерия (клиническая). Гастроэнтероколитическая форма, среднетяжелое течение.

• 
  Общий анализ крови с формулой
  
• 
  Общий анализ мочи
  
• 
  Копрограмма
  
• 
  RW
  
• 
  Кал на дизентерию, сальмонеллез, УПФ № 3, необходимо провести данный анализ для установления этиологии заболевания
  
• 
  Билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, ПТИ, фибриноген, мочевина, креатинин, электролиты, необходимо провести данное исследование для оценки состояния гомеостаза
  
• 
  ЭКГ для оценки состояния ССС