История Болезни XXX клинический диагноз Основное заболевание: ибс, стенокардия 2 фк, артериальная гипертензия II стадия Осложнения основного заболевания: Ангиопатия сетчатки гипертоническая Сопутствующие заболевания: Куратор-студент
жүктеу/скачать 132 Kb.
|
ИБ - ИБС
- Бұл бет үшін навигация:
- ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Исследование глазного дна
- ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯМочеиспускание: Количество мочи за сутки - 1600млДизурические расстройства: Затруднения мочеиспускания, наличия непроизвольного мочеиспускания, ложных позывов на мочеиспускание, рези, жжения, боли во время мочеиспускания, учащенного мочеиспускания, ночного мочеиспускания нет Осмотр: Поясничная область: Выпячивания в поясничной области нет. Половины поясничной области симметричны. Надлобковая область: Выбухания над лобковой областью нет. Перкуссия: Поясничная область: Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Надлобковая область: Слышится тимпанический перкуторный звук. Пальпация: Почки: Почки не пальпируются. Мочевой пузырь: Мочевой пузырь не пальпируется. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯОбщий анализ крови:
Заключение: Все показатели общего анализа крови находятся в пределах нормы. Биохимический анализ крови:
Заключение: Гиперхолестеринемия. Все остальные показатели в норме. Анализ мочи: Цвет - соломенно-жёлтый Прозрачность - полная Относительная плотность – 1,020 (норма 1,015 – 1,020) Реакция – кислая Белок - нет Глюкоза - нет Лейкоциты - 1-2 в п/з Эпителий, плоский - мало Слизь - мало Заключение: Все показатели анализа мочи находятся в пределах нормы. Исследование глазного днаДиски зрительных нервов – розовые, с ровными контурами; артериолы сужены, извиты, с утолщенными стенками; венулы расширены. Заключение: Ангиопатия сетчатки гипертоническая. ЭКГ1. Вольтаж – в норме, т.к. суммарная величина зубцов R в I, II, III стандартных отведениях больше 15мм. 2. Ритм – синусовый, т.к. зубец Р положительный и предшествует желудочковому комплексу; ритм правильный, т.к. расстояния между R-R интервалами отличаются между собой не больше, чем на 0,1сек. (5мм). 3. ЧСС – в среднем равен 80 ударам в минуту (ЧСС= 60 сек/R-R в секундах). 4. ЭОС – нормальная, т.к. RII > RI > RIII 5. Оценка зубцов: Зубец Р – в I, II, III и aVF отведениях P-pulmonale - положительный, заострённый, выше 2 мм, длительностью до 0,1с – что говорит о перегрузке правого предсердия. В остальных отведениях зубец Р не превышает 2мм , длительность до 0,1сек, следовательно зубец Р нормальный. Зубец Q – определяется в II, III, aVF, и составляет менее ¼ зубца R, следовательно зубец Q нормальный. Зубец R – максимальный в V4, что является нормой; в V1 S > r, что означает отсутствие гипертрофии правого желудочка. Время активации желудочков: V1 – меньше 0,03 сек V5 – меньше 0,05 сек V6 – меньше 0,05 сек Сегмент ST: V1 – выше изолинии на 0,2 мм V2 – выше изолинии на 0,4 мм V3 – выше изолинии на 0,3 мм V4 – на уровне изолинии V5 – на уровне изолинии V6 – на уровне изолинии Отклонение сегмента ST от изолинии не превышает 0,5мм в V1-V6 , что является нормой. Зубец Т – во всех отведениях зубец Т положительный (кроме aVR), высота зубца Т в V2 – 9мм, V3 – 10мм, V4 – 6,5мм, что говорит об ишемии миокарда в передней части межжелудочковой перегородки ближе к A-V соединению(V2), передней части межжелудочковой перегородки ближе к верхушке сердца(V3), верхушке сердца(V4). Во всех остальных отведения высота зубца Т не превышает 6мм, следовательно зубец Т нормальный. Заключение: Ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 ударов в минуту, ЭОС нормальная. Перегрузка правого предсердия(P-pulmonale). Ишемия передней части межжелудочковой перегородки и верхушки сердца. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕИБС, стенокардия 2 ФК, артериальная гипертензия II стадия. Диагноз поставлен на основании: жалоб больного (на головные боли, преимущественно в затылочной области, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами); анамнеза заболевания (больна с 2001г. когда впервые появились головные боли, «мелькание мушек» перед глазами, при обследовании повышенное АД – 200/100 мм.рт.ст., снижение давления до 150/90 мм.рт.ст. при постоянном приёме гипотензивных препаратов); анамнеза жизни (стрессы на работе и отягощённая наследственность); объективных данных (высокий, сильный и резистентный верхушечный толчок, смещённый на 1,5 см кнарже от левой среднеключичной линии; акцент второго тона на аорте; напряжённый, полный, большой пульс на лучевых артериях); дополнительных методов исследования (ангиопатия сетчатки гипертоническая) поставлен диагноз артериальная гипертензия II стадия. Так как больного беспокоят сжимающие боли за грудиной в нижней трети при умеренной физической нагрузке, купирующиеся нитратами в течение 1-2 минут, можно думать о наличии ИБС: стенокардия 2 ФК. жүктеу/скачать 132 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|