Издательский дом «Питер»
жүктеу/скачать 9,56 Mb. Pdf көрінісі
|
Диетология, 2012 (2)
| не проводится:
— полная кишечная непроходимость (илеус); — острый тяжелый панкреатит; — продолжающееся желудочнокишечное кровотечение. Îáåñïå÷åíèå ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ В «Инструкции по организации энтерального питания…» МЗ РФ введе но в российское здравоохранение новое понятие — бригада нутритивной под держки . С 2003 г. такие бригады должны организовываться в лечебнопрофи лактических учреждениях для организации энтерального питания. В их со став входят врачи анестезиологиреаниматологи, гастроэнтерологи, терапевты, хирурги, прошедшие специальную подготовку по энтеральному питанию. Члены бригады нутритивной поддержки «проводят занятия по вопросам эн терального питания с врачами лечебнопрофилактического учреждения; осу ществляют консультативную помощь врачам других специальностей и ана лиз клинической и экономической эффективности энтерального питания боль ных». Создание доступа к желудочнокишечному тракту определяется задачами энтерального питания и исходной патологией — функциональными и органи ческими причинами, приведшими к нарушению перорального приема пищи. Выбор точки приложения энтеральной поддержки (желудок, двенадцатиперст ная кишка, тощая кишка) обусловливается в основном следующими факторами: — технической возможностью осуществить доступ; — риском аспирации желудочного содержимого; — предполагаемой продолжительностью энтерального питания. Так, более простой и физиологичный доступ на уровне желудка позволяет уменьшить риск неаспирационных осложнений (диарея, запор) и осуществить декомпрессию, но требует, чтобы пациент находился в сознании и не имел нару 349 350 Ãëàâà 14 шений моторной функции желудка. Доступ в проксимальные отделы тонкой кишки (двенадцатиперстную, тощую) снижает риск аспирации желудочного содержимого и питательной смеси, может применяться при нарушениях созна ния, парезе желудка. Для краткосрочного энтерального питания в сроки до 3 недель обычно используются назогастральный или назоеюнальный доступы. При проведении нутриционной поддержки средней продолжительности (от 3 недель до 1 года) или длительной (более 1 года) принято использовать чрескож ную эндоскопическую гастро, дуоденостомию или хирургическую гастро или еюностомию. Существует два основных способа введения питательных смесей: пас сивный (гравитационнокапельный) и активный (ручной или аппаратный). При пассивном методе непрерывное вливание через зонд осуществляется через стандартные инфузионные системы (с разрушенным фильтром) и регу лируется дозатором. Ручной метод подразумевает дробное введение питатель ной смеси с помощью шприцев. Наиболее эффективно введение смесей с помо щью насосовинфузоров, обеспечивающих автоматическую подачу смеси непре рывным, капельным или болюсным путем (Питон 101, Flexio, Enteroport, FrentaSystem, Kangaroo, Nutromat и др.). Для введения питательных веществ используются назогастральные (на зоэнтеральные) и перкутанные зонды. Назогастральные и назоэнтеральные зонды. В настоящее время преимуще ственно используются тонкие пластиковые (силиконовые и полиуретановые) зонды. Они могут несколько различаться по конструкции: иметь разноуровне вые отверстия, отводы, быть одно или двухпросветными, снабжаться оливами или утяжелителями, которые способствуют их введению. При отсутствии про мышленно выпускаемого зонда возможно использование пластиковой трубки соответствующего диаметра. Применение толстых упругих желудочных зондов оправдано лишь как временный доступ, поскольку эти зонды быстро вызывают развитие пролежней. Перкутанные зонды используются при доступах, создаваемых оператив ным путем: фарингостомии, шейной эзофагостомии, гастростомии, еюносто мии. Наиболее популярным и безопасным методом последние годы является перкутанная (чрескожная) эндоскопически контролируемая гастростомия (ПЭГ). Она выполняется с помощью разовых наборов (Freka PEG, Compat PEG и др.). Ðåæèìû ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ 1. Питание с постоянной скоростью. Питание через желудочный зонд начи нают с изотонических смесей со скоростью 40–60 мл/ч. При хорошей переносимости скорость питания можно увеличивать на 25 мл/ч каж 350 Ýíòåðàëüíîå è ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå 351 дые 8–12 часов до достижения желаемой скорости. При питании через еюностомическую трубку начальная скорость введения смеси должна составлять 20–30 мл/ч, особенно в ближайшем послеоперационном пе риоде. При тошноте, рвоте, судорогах или диарее требуется уменьшить скорость введения или концентрацию раствора. При этом следует избе гать одновременного изменения скорости питания и концентрации пита тельной смеси. 2. Цикличное питание. Непрерывное капельное введение постепенно «сжи мают» до 10–12часового ночного периода. Такое питание, удобное для больного, можно проводить через гастростому. 3. Периодическое, или сеансовое питание. Питание сеансами по 4–6 часов про водят только при отсутствии в анамнезе диареи, синдрома мальабсорб ции и операций на желудочнокишечном тракте. 4. Болюсное питание имитирует обычный прием пищи, поэтому обеспечива ет более естественное функционирование гастроинтестинального трак та. Проводится только при чрезжелудочных доступах. Смесь вводят ка пельно или шприцем со скоростью не более 240 мл за 30 мин 3–5 раз в день. Первоначальный болюс не должен превышать 100 мл. При хо рошей переносимости вводимый объем ежедневно увеличивают на 50 мл. Заметим, что на фоне болюсного кормления чаще развивается диарея. Выбор метода, объема и скорости ЭП определяются индивидуально для каждого больного. Обычно если больной не получал питания в течение не скольких дней, постоянное капельное введение смесей предпочтительнее пе риодического. Непрерывное 24часовое питание лучше применять и в случаях, когда есть сомнения относительно сохранности функций переваривания и вса сывания. Ñìåñè äëÿ ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ Выбор смеси для энтерального питания зависит от ряда факторов. Отме тим, что качественная энтеральная смесь должна: — иметь достаточную энергетическую плотность (не менее 1 ккал/мл); — не содержать лактозы и глютена; — иметь низкую осмолярность (не более 300—340 мосм/л); — иметь низкую вязкость; — не вызывать избыточной стимуляции кишечной моторики; — содержать достаточные данные о составе и производителе питательной смеси, а также указания на наличия генетической модификации нутриен тов (белков) [Костюченко А. Л. и соавт., 1996]. 351 352 Ãëàâà 14 В настоящее время не используются для энтерального питания смеси, при готовленные из натуральных продуктов или рекомендуемые для детского пита ния ввиду их несбалансированности и неадекватности потребностям взрослых пациентов. В прежние годы для этих целей использовали завтрак Спасокукоц кого и смеси «Зонд», разработанные професором Е. П. Кураповым (1974). В настоящее время выделяют следующие виды смесей для ЭП (табл. 14.1): 1. Стандартные. 2. Полуэлементные смеси. 3. Модульные смеси. 4. Смеси направленного действия. Таблица 14.1 жүктеу/скачать 9,56 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|