а б в г

а - выделены пузырный проток и пузырная артерия; б - пузырная артерия пересечена и перевязана, пересечен пузырный проток и культя его перевязана у места впадения в общий желчный проток; в - желчный пузырь выделяется из его ложа в печени; г - ложе пузыря в печени зашито, к сальниковому отверстию поставлен дренаж.

При этом способе к выделению желчного пузыря из ложа печени приступают после пересечения и перевязки пузырного протока и пузырной артерии. Разобщение желчного пузыря с желчными протоками является мерой профилактики миграции камней из пузыря в протоки, а предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное удаление пузыря. К удалению желчного пузыря от дна прибегают при наличии в области шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки воспалительного инфильтрата. Выделение желчного пузыря от дна позволяет ориентироваться в расположении пузырного протока и артерии и установить топографическое отношение их к элементам печеночно-двенадцатиперстной связки.

Обработку культи пузырного протока, длина которой не должна быть более 1 см, производят не тотчас после удаления пузыря, а после того как проведены интраоперационная холангиография и зондирование желчных протоков, используя для этих целей культю протока. Перевязывать ее нужно дважды шелком, причем 1 раз с прошиванием.

Ложе желчного пузыря в печени ушивают кетгутом, предварительно добившись гемостаза в нем путем электорокоагуляции кровоточащих сосудов. Ложе пузыря нужно ушивать таким образом, чтобы хорошо адаптировались края всей раневой поверхности печени и не образовались при этом полости.

Последнее десятилетие ознаменовано бурным развитием лапароскопической хирургии вообще и хирургии желчевыводящих путей в частности (рис. 13).

Наряду с этим все большее распространение в России и за рубежом получает новая технология операций на желчевыводящих путях из минилапаротомного доступа. В России первые операции из минилапаротомного доступа по поводу ЖКБ выполнены в клинике М.И.Прудкова с использованием разработанного его сотрудниками ретрактора. Зарубежные авторы высоко оценивают минилапаротомный доступ для выполнения холецистэктомии, особенно у больных с высоким операционным риском.

При увеличенном желчном пузыре создают холецистостому путем подшивания дна пузыря к париетальной брюшине (холецистостомия "вплотную"), а при гангрене желчного пузыря или внутрипеченочном его расположении дренируют пузырь на протяжении (холецистостомия "на протяжении") с подведением к нему отграничивающих тампонов.

1. механическая желтуха при поступлении и в момент операции;

2. холангит;

3. расширение внепеченочных желчных протоков;

4. камни желчных протоков, определяемые пальпаторно и на холангиограммах;

5. стриктура терминального отдела общего желчного протока, подтвержденная результатами интраоперационной холангиографии и/или зондирования большого дуоденального соска.

Вскрытие общего желчного протока производят в супрадуоденальном отделе его ближе к двенадцатиперстной кишке. Нерасширенный желчный проток лучше вскрывать поперечным разрезом, чтобы при последующем ушивании поперечного разреза не образовалось сужения протока. При расширенном желчном протоке производят как продольный, так и поперечный разрезы.

При наличии камней в желчных протоках необходимо их удалить и промыть протоки раствором новокаина, после чего тщательно произвести ревизию терминального отдела общего желчного протока, большого дуоденального соска, где чаще всего камни просматриваются. Для обнаружения камней в большом дуоденальном соске (ущемленных, флотирующих) следует мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру и пальпировать сосочек на зонде. Для исключения стеноза большого дуоденального сосочка проверяют его проходимость зондом диаметром 3 - 4 мм. При отсутствии стеноза зонд свободно проходит в просвет кишки и легко пальпируется через ее стенку.

Важным этапом операции является правильный выбор способа завершения холедохотомии. Существуют различные пути её окончания:

1. ушивание раны общего желчного протока наглухо;

2. наружное дренирование желчных протоков;

3. создание билио-дигестивного соустья путем формирования холедохо-дуоденоанастомоза или трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.

Ушивание раны общего желчного протока наглухо при остром холецистите мы считаем недопустимым, во-первых, потому, что в условиях воспалительной инфильтрации и сопутствующей желчной гипертензии возможно прорезывание швов и просачивание желчи через швы протока; во-вторых, еще и потому, что при глухом шве общего желчного протока исключается возможность выявления в послеоперационном периоде оставленных камней в протоках и не диагностированного стеноза большого дуоденального соска, поскольку невозможно произвести контрольную фистулохолангиографию.

Наружное дренирование желчных протоков. Каждая холедохотомия, предпринятая при остром холецистите с диагностической или лечебной целью, при расширении холедоха не более 1,5 см и наличии одиночных в нём камней, должна заканчиваться наружным дренированием желчных протоков при условии их свободной проходимости. Наружное дренирование желчных протоков может быть произведено следующими способами (рис. 14):

1. По Д.Л.Пиковскому - полиэтиленовым катетером, вводимым через культю пузырного протока;

2. по Керу - Т-образным латексным дренажем;

3. по А.В.Вишневскому - дренажем-сифоном.

К выбору способа дренажа общего желчного протока подходят с учетом патологии в протоках и характера хирургического вмешательства.

Рис. 15. Наружное дренирование общего желчного протока по Д. Л. Пиковскому (а), Керу (б) и А. В. Вишневскому (в).

(В. С. Савельев, 1986).

При транзиторной желчной гипертензии, возникающей после любого вмешательства на желчных протоках, дренирование их следует производить через культю пузырного протока. Отведение желчи наружу по дренажу культи пузырного протока позволяет устранить желчную гипертензию и предупредить тем самым просачивание желчи через швы общего желчного протока, а также возможность забрасывания желчи в панкреатический проток с развитием послеоперационного панкреатита. Применение такого вида дренажа показано в следующих случаях:

1. после диагностической холедохотомии;

2. после лечебной холедохотомии, предпринятой для извлечения камней из протоков и трансдуоденального рассечения сосочка;

3. при сопутствующем остром панкреатите, сдавливающем терминальный отдел общего желчного протока.

Для дренирования общего желчного протока через культю пузырного протока применяют эластичные полиэтиленовые катетеры с внутренним диаметром 3-4 мм и боковыми отверстиями на его концевой части. Фиксируют катетер путем перевязки культи пузырного протока шелковой лигатурой. Дренаж удаляют на 5 - 6-й день после операции, ибо к этому сроку происходит нормализация давления в желчных протоках.

Рану общего желчного протока при дренаже культи пузырного протока ушивают наглухо непрерывным швом синтетической нитью на атравматической игле или шелком.

При гнойном воспалении желчных протоков и образовании в них желчной "замазки" заканчивают холедохотомию наружным дренированием протоков по способу Кера или А.В. Вишневского. В порядке исключения эти дренажи применяют при невозможности завершить холедохотомию другими способами. Наружный дренаж Кера и А.В. Вишневского при гнойном холангите используют для отведения инфицированной желчи наружу, а также для введения в протоки растворов антисептиков или антибиотиков, чтобы ускорить стихание воспалительного процесса.

Следует иметь в виду, что при гнойном холангите недопустимо дренирование протоков через культю пузырного протока, так как небольшой просвет дренажа не может обеспечить адекватного оттока инфицированной желчи наружу и, кроме того, при закупорке дренажа мелким камнем он становится нефункционирующим.

Воспалительные явления в желчных протоках при гнойном холангите стихают к 10-12-м суткам после операции. Свидетельством этого являются выделение по дренажу чистой и прозрачной желчи, отсутствие роста микрофлоры при посеве желчи, а также нормальная проходимость терминального отдела общего желчного протока, подтвержденная послеоперационной фистулохолангиографией.

При наружном дренировании желчных протоков по поводу гнойного холангита отмечается наиболее высокая летальность, что связано с применением этого метода у контингента тяжелобольных и с распространением воспалительного процесса на желчные ходы печени.

Внутреннее дренирование желчных протоков включает в себя супрадуоденальную холедоходуоденостомию (как вариант – холедохоэнтеростомию) и трансдуоденальную папиллосфинктеротомию.

Супрадуоденальный холедоходуденоанастомоз может быть применён с целью профилактики рецидива холедохолитиаза при множественных мелких камнях в желчных протоках, особенно когда имеются подозрения на неполное удаление их из гепатикохоледоха, а также при значительном расширении последнего и атонии его стенок, при условии удовлетворительной проходимости дистальных отделов желчных протоков и отсутствии гнойного холангита.

Для формирования холедоходуоденоанастомоза наибольшее распространение получили способы Юраша, Флеркена и Финстерера, а также их модификации. Принципиальное отличие их состоит в выборе направления разреза общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки (продольное, косое, поперечное). В нашей клинике зарекомендовал себя метод Юраша (рис. 15), при котором общий желчный проток вскрывают продольно, а двенадцатиперстную кишку - поперечно. Ширина анастомоза не должна быть менее 2см, так как в послеоперационный период происходит рубцовое сужение анастомоза на 1/2 его первоначальной величины. Для ослабления дуоденобилиарного рефлюкса анастомоз формируем с постбульбарным отделом двенадцатиперстной кишки, для чего необходимо хорошо мобилизовать кишку по Кохеру.

Рис. 15. Супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз по Юрашу.

Этапы операции. (В. С. Савельев, 1986).

а - произведены продольная холедохотомия и поперечная дуоденотомия; б ‑ накладывается внутренний шов анастомоза; в ‑ наложен наружный ряд узловых швов.

Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия при доброкачественных нарушениях проходимости дистального отдела желчного протока является наиболее эффективной операцией, позволяющей устранить стаз и гипертензию как в желчной, так и панкреатической системах (рис. 16).

Этапы операции (В. С. Савельев, 1986).

а - произведены продольная холедохотомия и поперечная дуоденотомия. Через общий желчный проток и суженный большой дуоденальный сосок проведен специальный металлический зонд; б - над головкой произведено рассечение соска; в - наложены узловые швы на слизистую оболочку двенадцати перстной кишки и общего желчного протока; г - отверстие в общем желчном протоке и двенадцатиперстной кишке зашиты, в общий желчный проток поставлен дренаж.

Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия требует тщательного выполнения всех этапов операции: 1) хорошей мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру; 2) вскрытия просвета кишки в поперечном направлении длиной 1,5 - 2 см над проекцией сосочка; 3) нетравматичного зондирования сосочка; 4) проведения разреза сосочка в направлении 11 часов по циферблату длиной, адекватной протяжности стриктуры (обычно достаточен разрез длиной 1,5 см); 5) сшивания краев рассеченного общего желчного протока со слизистой оболочкой кишки тремя - четырьмя узловыми синтетическими швами, чтобы хорошо сопоставить края слизистых оболочек и предупредить тем самым рестеноз сосочка; 6) завершения вмешательства на сосочке наружным дренированием протоков через культю пузырного протока, а при наличии сопутствующего гнойного холангита - дренированием по Керу.

От тщательного и последовательного выполнения всех деталей этой операции зависят ее ближайшие и отдаленные результаты.

Наиболее тяжелыми осложнениями трансдуоденального рассечения сосочка являются послеоперационный острый панкреатит и расхождение швов двенадцатиперстной кишки. Для профилактики этих осложнений необходимо проводить ряд мероприятий во время операции и в послеоперационном периоде. К этим мероприятиям относятся: 1) блокада поджелудочной железы путем введения в корень брыжейки поперечной ободочной кишки 0,25% раствора новокаина в количестве 100 - 120 мл вместе с ингибиторами протеаз (гордокс, контрикал); 2) декомпрессия желудка и двенадцатиперстной кишки назогастральным зондом в течение 2 - 3 сут после операции; 3) внутривенное введение ингибиторов протеаз в течение трех послеоперационных дней (гордокс 400000 ЕД в сутки, контрикал 40000 ЕД); 4) восстановление моторики желудочно-кишечного тракта введением церукала и назначением физиотерапевтических процедур (токи Бернара на область живота).

Как вариант, при доброкачественных нарушениях проходимости дистального отдела желчного протока предлагается выполнение двойного внутреннего дренирования, заключающегося в одновременном наложении супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза с трансдуоденальной папиллосфинктеропластикой (Милонов О.Б., 1986) (рис. 17). Показаниями к этому вмешательству служат:

1. 
   Стриктура общего желчного протока, осложнённая хроническим рецидивирующим панкреатитом или холедохолитиазом при расширении гепатикохоледоха более 15 мм.
   
2. 
   Стриктура общего желчного протока в сочетании с расширением гепатикохоледоха более 15 мм.
   
3. 
   Протяжённая стриктура дистального отдела общего желчного протока (более 1,5-2 см), осложнённая хроническим рецидивирующим панкреатитом (при невозможности выполнить адекватную папиллосфинктеротомию).
   
4. 
   Стриктура общего желчного протока в сочетании с врождённой кистой гепатикохоледоха.
   
5. 
   Стриктура общего желчного протока в сочетании со стриктурой средней трети гепатикохоледоха.
   
6. 
   Ущемлённые или вколоченные конкременты большого дуоденального сосочка в сочетании с панкреатитом или без него при расширении гепатикохоледоха более 15 мм.
   

Рис. 17. Схематическое изображение двойного внутреннего дренирования общего желчного протока (О Б. Милонов, 1986).

Противопоказанием к двойному внутреннему дренированию общего желчного протока являются дуоденостаз, острый панкреатит, ширина протока менее 15 мм, резкое истончение стенок общего желчного протока, а также воспалительно-инфильтративные процессы печёночно-двенадцатиперстной связки.

Дренирование брюшной полости и введение тампонов. Глухой шов раны брюшной стенки при операциях по поводу острого холецистита и его осложнений не должен иметь места, в связи с тем что после удаления желчного пузыря и вмешательства на желчных протоках может возникнуть кровотечение из ложа пузыря, просачивание желчи через швы холедохотомической раны, а в ряде случаев - истечение желчи из культи пузырного протока вследствие преждевременного отторжения ее лигатуры. Появление подобных осложнений опасно тем, что они ведут к развитию желчного перитонита и абсцессов брюшной полости. Для предупреждения различных форм перитонита в послеоперационный период операцию необходимо заканчивать дренированием брюшной полости. При отсутствии отделяемого по дренажу его удаляют на 2-3-й день; при вмешательстве на желчных протоках с завершением холедохотомии наружным или внутренним дренированием удаляют дренаж на 5-7-й день после операции.

Показания к введению тампонов в брюшную полость при остром холецистите возникают не часто. Их следует вводить при околопузырном абсцессе и кровотечении из печени в области ложа пузыря. При околопузырном абсцессе тампон подтягивают на 4-5 й день и удаляют его на 7-9-й день. В случаях капиллярного кровотечения тампон к ложу пузыря подводят с целью гемостаза; его удаляют на 2-3-й день.