Примечание: Таблица представляется на отдельном листе
Учетный лист предписаний технического надзора
Учетный лист № ______
Дата и номер предписания
Выявленные отступления от проектно-сметной документации, нарушения требований строительных норм, правил и технических условий при производстве строительно-монтажных работ
Указания об устранении выявленных отступлений или нарушений и сроки их выполнения
по _____________________________________________________________________
(наименование работ)
выполненных на _________________________________________________________
(наименование дороги или объекта, местоположение)
Комиссия в составе:
представителя Генеральной подрядной организации
______________________________________________________________________
(Фамилия, И.О., должность)
представителя субподрядной организации (в случаях выполнения работ субподрядной организацией)
___________________________________________________________________
(Фамилия, И.О., должность)
представителей службы технического надзора представитель Заказчика
___________________________________________________________________
(Фамилия, И.О., должность)
эксперт _____________________________________________________________
(Фамилия, И.О., должность)
представителя авторского надзора (в случаях освидетельствования ответственных конструкций)
___________________________________________________________________
(Фамилия, И.О., должность)
произвела осмотр работ, выполненных _____________________________________
______________________________________________________________________
(наименование организации, выполнившей работы)
и составила настоящий акт о нижеследующем:
1. Выполнение работ чертежам ____________________________________________
______________________________________________________________________
(№, дата, проектная организация)
______________________________________________________________________
2. Конструкция и примененные материалы __________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. При производстве работ отсутствуют (или допущены) отклонения от проектной документации
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(при наличии отклонений указываются, кем согласованы, номер чертежей и дата согласования)
4. Дата начала работ «_____» _______________ 20_____ г.
Дата окончания работ «_____» ________________ 20_____ г.
5. Документы, подтверждающие качество и объемы работ, приложенные к акту_______
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. Решение комиссии:
Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией, требований действующих нормативных документов и отвечают требованиям их приемки.
На основании изложенного разрешается производство последующих работ по устройству (монтажу).
______________________________________________________________________
Представитель
Генподрядной организации ______________ ______________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Представитель
субподрядной организации ______________ ______________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Представители технического надзора
Представитель заказчика ______________ ______________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Эксперт ______________ ______________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Представитель
Авторского надзора ______________ ______________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)