Контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся по дисциплине
Схема истории болезни госпитальной терапевтической клиники
жүктеу/скачать 499,05 Kb.
|
Metod Gospital\'naya terapiya klinicheskaya farmakologiya Lechebnoe delo-003
| Схема истории болезни госпитальной терапевтической клиники
СПРАВОЧНЫЕ ДАННЫЕ: Имя, отчество и фамилия больного. Возраст. Пол. Семейное положение. Профессия /указывается детально/. Образование. Место жительства. Место работы. Основные жалобы больного. Прочие жалобы, как общего порядка, так и по органам. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Состояние больного перед заболеванием, начало заболевания, предполагаемые причины или поводы к заболеванию; дальнейшее течение и развитие заболевания, врачебные мероприятия до поступления в больницу. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО: Развитие физическое и умственное. Условия жизни в различные периоды, материальная обеспеченность, заработок, состав семьи, жилищная обстановка, отдых. Условия и характер питания. Условия работы. Привычные интоксикации /алкоголь, курение/. Характер нервно-психической реакции больного на окружающее: отношение к работе, житейским трудностям, приспособляемость к условиям внешней среды. Травмы и конфликты психо-эмоционального характера. Перенапряжение и утомление нервной системы. Сон, внушаемость, мнительность. Перенесенные в прошлом заболевания. Половая жизнь /у женщин менструация, беременность/. Данные о наследственности и здоровье семьи. Медикаментозная аллергия и другие ее виды. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ: Общий вид больного /оценка тяжести состояния больного/. Психическое состояние больного. Положение в постели /активное, вынужденное, пассивное/. Телосложение, состояние питания, конституция. Кожа и видимые слизистой оболочки: окраска, сыпи, потоотделение, влажность, волосяной покров, подкожно-жировой слой, отеки. Мышцы и суставы: степень развития, тонус, подвижность, болезненность, припухлость, деформация, покраснение. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: Форма грудной клетки. Состояние межреберий, асимметрия. Состояние и тип дыхания. Частота и ритм дыхания. Голосовое дрожание. Перкуссия границ легких. Активная подвижность легких /нижнего края/ при максимальном вдохе и выдохе. Сравнительная перкуссия легких: характер перкуторного звука в различных симметричных частях грудной клетки. Аускультация легких: характер дыхания, хрипы, их локализация, количество, звучность. Бронхофония, шум трения, и другие феномены. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: Осмотр и ощупывание сердечной области. Верхушечный и сердечный толчок. Пульсация сосудов и надчревия. Перкуссия относительной и абсолютной границ тупости сердца. Тоны сердца, их частота и звучность. Шумы: их характер, сила, тембр, их локализация, проведение. Пульс: частота, ритм, напряженность, наполнение, высота, формы пульсовой волны. Осмотр и ощупывание артерий в различных областях тела. Артериальное давление на обеих руках. Венозное давление. Осмотр вен и ощупывание их. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: Язык. Зубы. Миндалины. Живот: форма, величина, симметричность, вздутие, болезненность. Определение наличия свободной жидкости. Физическое исследование желудка и кишечника /поверхностная и глубокая пальпация, толчкообразная пальпация/. Стул: характер, частота, консистенция, окраска и патологические примеси, болезненность при дефекации. Пальпация поджелудочной железы. Печень: границы верхняя и нижняя, форма печени, консистенция, болезненность, характер края и поверхности /гладкая, бугристая/, пальпация желчного пузыря. СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Почки: величина, форма, консистенция, смещаемость, симптом Пастернацкого. Частота и характер диуреза, дизурические явления. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ: Селезенка: границы, болезненность, консистенция, характер поверхности. Шум трения в области селезенки. Лимфатические узлы: прощупываемость в различных областях тела, величина, консистенция, болезненность. ЭНДОКРИННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ: Соответствие общего развития возрасту. Вторичные половые признаки. Пигментация кожи, наличие акне, стрий и их локализация. Развитие подкожной клетчатки, костной системы. Щитовидная железа: размеры, плотность, пульсация, подвижность. Глазные симптомы. НЕРВНАЯ СИСТЕМА: Легко ли вступает в контакт. Способность к ориентации, адекватность в отношении к своему заболеванию. ЧМН. Зрачки, их реакция на свет. Менингеальные симптомы. Равномерность болевой чувствительности. Наличие парезов, параличей. Походка. Речь. Внимание. Интеллект. Сон. Вегетативная нервная система: дермографизм, слюноотделение, похолодание конечностей. Ортоклиностатическая проба. ДНЕВНИК:
К дню клинического разбора курируемого больного история болезни должна быть написана до раздела: «Клинический диагноз и его обоснование». Последующие разделы должны быть представлены в виде черновика. Через день после клинического разбора история болезни представляется на проверку. Дневники за все дни курации, «температурный лист» сдаются на проверку в день, предшествующий защите истории болезни. жүктеу/скачать 499,05 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|