Лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных
жүктеу/скачать 7,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Детский хир
| осложнением
паховых грыж является ущемление . Оно возникает обычно в наружном паховом кольце. При несвоевременной диагностике и запоздалом оперативном вмешательстве ущемление может оказаться смертельным. Клинические проявления его очень яркие. У больного появляются боли в паховой области, а уже имевшееся там ранее грыжевое выпячивание перестает вправляться в брюшную полость, становится тугоэластическим и болезненным. Из-за сдавления сосудов и нервов брыжейки ущемленной петли у ребенка может быть реф- лекторная рвота съеденной пищей. Стул поначалу обычный — от содер- жимого опорожняются отделы кишечника, расположенные ниже ущем- ленной петли, а это обычно тонкая кишка. Но затем нарастают симптомы странгуляционной кишечной непроходимости, рвота — зеленью, а потом и тонкокишечным содержимым, отмечаются вздутие живота и задержка стула и газов. Диагностика проста, если ребенок прямо указывает на боли и выпя- чивание в правой паховой области, тем более, если до ущемления была диагностирована вправимая паховая грыжа. Сложнее, если ребенок совсем 216 маленький и грыжевого выпячивания раньше не было. Особенно сложно диагностировать в этом случае ужемленную грыжу, если ущемление произошло на фоне какого-то другого заболевания, что бывает нередко. При таких обстоятельствах беспокойство ребенка обычно связывают с этим заболеванием и назначают больному седативную терапию, а снять трусики и осмотреть паховые области забывают. Каждый педиатр должен взять за правило: при беспокойстве маленького ребенка обязательно ос- матривать паховые области, в таком случае пропустить ущемление грыжи невозможно. Запущенное ущемление грыжи, когда в мешке из-за некроза кишки уже началось воспаление, которое охватило подкожную клетчатку и кожу, принимают за паховый лимфаденит. Разобраться здесь тоже не сложно: лимфоузлы всегда располагаются вне наружного пахового кольца, а грыжевое выпячивание связано с ним и полностью выполняет его. Как уже отмечалось выше, могут возникнуть трудности в дифферен- циальной диагностике «остро развившейся» кисты семенного канатика, которая, переместившись из пахового канала наружу, не может возвра- титься в паховый канал и «застревает» в наружном его кольце. Из-за на- тяжения семенного канатика в паховом канале ребенок тоже беспокоится, хотя и не так сильно, как при ущемлении грыжи. Терять время на диф- ференциальную диагностику в этом случае не следует — ребенка нужно оперировать. В случае если выпячивание окажется кистой, ее следует вы- лущить и удалить. При сроке ущемления не более 12 часов вполне допустимо при- бегнуть к консервативным мероприятиям. Проводить их позволяет по- датливость ущемляющего кольца у детей и хорошее состояние сосудов кишечника. Этими особенностями детского организма объясняется тот факт, что нежизнеспособность ущемленной кишки у детей при сроке ущемления менее 24 часов обычно не встречается. Устранить ущемление консервативными мероприятиями особенно важно в тех случаях, когда нет возможности срочно доставить ребенка в хирургическое отделение из «глубинки», например, из-за крайне неблагоприятных погодно-клима- тических условий (весенняя и осенняя распутица, длительные снегопады и метели на Севере и др.), а также при наличии у ребенка острых забо- леваний. Консервативные мероприятия направлены на расслабление мышц живота , которые из-за рефлекторного сокращения при болях натягивают ножки наружного кольца пахового канала, не давая ему расшириться. Прежде всего, это назначение обезболивающих и спазмолитических средств (их назначение в качестве премедикации перед операцией очень 217 часто приводит к самопроизвольному вправлению грыжи), согревание ребенка в теплой ванне и одновременно — легкое массирование гры- жевого выпячивания. Какое-либо насилие при этом не допускается, так как может привести к разрыву ущемленной кишки с последующим вправ- лением ее в брюшную полость. Успешно устранив ущемление консерва- тивными мероприятиями, нужно принять все меры к скорейшему про- ведению планового грыжесечения, ибо ущемление может повториться в самый неподходящий момент. Оперативное вмешательство при ущемлении паховой грыжи имеет свои особенности по сравнению с таковым при неосложненной грыже. Грыжевое выпячивание обнажается разрезом прямо над ним. Вскрывается грыжевой мешок, из которого вытекает «грыжевая вода» — экссудат из стенки и брыжейки кишки с нарушенным кровотоком. При жизнеспо- собной кишке он серозный, прозрачный, при нежизнеспособной — ге- моррагический и даже с кишечным запахом. После вскрытия грыжевого мешка ассистент удерживает ущемленную кишку, а хирург по инс- трументу рассекает ущемляющее кольцо (им является наружное паховое) кверху. Важно при этом не отпустить ущемленную петлю в брюшную полость, иначе найти ее там через узкие грыжевые ворота и оценить ее жизнеспособность будет сложно. За ущемленную петлю из брюшной полости извлекаются приводящая и отводящая петли, дабы не пропустить так называемое ретроградное ущемление. При нем в грыжевом мешке ущемляется брыжейка кишки, находящейся не в грыжевом мешке, а в брюшной полости, и именно она может оказаться нежизнеспособной. Хирург оценивает жизнеспособность пострадавшей кишки и в случае если она жизнеспособна, опускает ее в брюшную полость. Если кишка нежизнеспособна, приходится делать ее резекцию в пределах здоровых тканей, для чего необходимо рас- ширить разрез — провести герниолапаротомию. По окончании мани- пуляций с кишкой пересекают по окружности грыжевой мешок у шейки и ушивают узловыми или непрерывным швами шейку грыжевого мешка, герметизируя брюшную полость. Оставшийся в паховом канале мешок не выделяют, не удаляют и не ушивают. Затем выполняют пластику пахового канала. У детей не делают сложных пластик. Можно ограни- читься наложением узловых швов на рассеченный апоневроз наружной косой мышцы живота и восстановить прежние размеры пахового кольца. Если апоневроз слабый, можно сделать простейшую пластику по Мар- тынову только на апоневрозе. Мышцы в шов брать не следует, поскольку фиксация к апоневрозу нарушит их дальнейший правильный рост. |