Лекции по детской хирургии по программе курса для студентов педиатрических факультетов медицинских высших учебных
жүктеу/скачать 7,02 Mb. Pdf көрінісі
|
Детский хир
| геморрагический васкулит
(болезнь Шенляйна — Геноха), который прежде назывался еще капилляротоксикозом. Это гемор- рагический диатез, поражающий стенки мелких сосудов: они становятся ломкими, при движениях легко повреждаются, и возникают мелкие мно- жественные кровоизлияния в мягкие ткани. Они есть на коже в типичных местах, где капилляры легко травмируются — на задних поверхностях локтевых и передних поверхностях коленных суставов, в области голе- ностопных суставов, где при каждом шаге образуются и расправляются кожные складки. Такие же кровоизлияния отмечаются и в других органах и тканях, в том числе под париетальной и висцеральной брюшиной. Особенно много их образуется в области илеоцекального угла (здесь, видимо, самая активная моторика кишечника). Эти множественные кро- воизлияния и являются источником болей в животе, они вызывают иногда настолько выраженное рефлекторное напряжение мышц и симптомы раз- дражения брюшины, что хирурги без тени сомнения ставят диагноз раз- литого перитонита. Расскажу о том, как мне однажды удалось спасти ребенка от неоправ- данной и опасной для него операции. Мальчик 12 лет поступил вечером в детское хирургическое отделение, ко- торое тогда делало только первые шаги, было маленьким и находилось в со- ставе клиники факультетской хирургии. Нас, детских хирургов, было только двое, и большую часть экстренной помощи в вечернее и ночное время, а также в выходные дни детям продолжали оказывать «взрослые» хирурги. Дежурный хирург приняла мальчика и, диагностировав разлитой перитонит, назначила предоперационную подготовку. Я случайно оказался в клинике, и она попро- сила меня посмотреть мальчика. При осмотре сразу бросилось в глаза обилие мелких геморрагических высыпаний на конечностях ребенка, отсутствие лей- 96 коцитоза, рвоты и других общих признаков аппендицита и перитонита, да и общее состояние не соответствовало им. Однако живот был слегка увеличен в объеме, резко болезнен и напряжен во всех отделах, больше в правой под- вздошной области, симптомы раздражения брюшины были резко положитель- ными. Я решил, что это все-таки абдоминальный синдром при капилляроток- сикозе (геморрагическом васкулите), оперировать ребенка не рекомендовал, думая пригласить к нему утром педиатра (во «взрослой» больнице, где поначалу было открыто детское хирургическое отделение, педиатров не было). Поутру меня встретила дежурный хирург и рассказала, что час назад ре- бенка посмотрел руководитель клиники факультетской хирургии, известный в городе хирург, который, не сомневаясь в диагнозе разлитого перитонита, высказал недовольство действиями дежурных врачей и рекомендовал боль- ного срочно оперировать. Я еще раз посмотрел ребенка и увидел, что коли- чество геморрагий на коже по сравнению со вчерашним вечером увеличилось, появилась гематурия. Картина живота оставалась прежней. Убеждение в том, что здесь абдоминальный синдром при капилляротоксикозе, стало еще более твердым. Ребенка нельзя было оперировать. Но на утренней конференции про- фессор вновь потребовал срочно брать ребенка в операционную. Я отказался, тогда он заявил, что после конференции будет оперировать его сам. Зная по прежнему опыту, насколько сложно оперировать таких больных, как сильно кровоточат ткани и как легко возникают гематомы в стенках кишок при извлечении их из брюшной полости, я решил срочно перевести ребенка в детскую больницу (где хирургов тогда не было). Объяснил по телефону ситу- ацию профессору детской клиники, она дала согласие, и я отправил больного. Вечером после работы поехал туда, душа болела: а вдруг в брюшной полости хирургическое осложнение васкулита — инвагинация кишечника? Вид ре- бенка меня успокоил. Сразу по прибытии в детскую клинику ему начали те- рапию преднизолоном. Состояние его улучшилось, боли в животе прошли, все перитонеальные симптомы исчезли. Бывают случаи, которые очень многому учат. Этот оказался именно таким. Из него я сделал вывод, что для исключения хирургических ос- ложнений васкулита или сопутствующих острых хирургических забо- леваний органов брюшной полости при нем необходимо наблюдение за ребенком в течение 12 часов — на фоне патогенетической терапии вас- кулита с использованием стероидных гормонов. Если на этом фоне через 12 часов признаки острого живота исчезнут — оперировать не надо, если не исчезнут — нужны операция или лапароскопия, которая точно покажет, что там, в животе, аппендицит или инвагинация. Дальнейший опыт убедил, что эта рекомендация очень верна, она стала установкой 97 клиники. В последующие 30 лет в клинике только дважды были до- пущены ошибки в дифференцировании двух этих состояний — в обоих случаях врачи позволили себе отступить от принятой установки. Очень частым поводом для дифференциальной диагностики острого аппендицита у детей являются жүктеу/скачать 7,02 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|