Выстукивание (перкуссия) и выслушивание (аускультация) легких
в норме и в патологии
Метод разработан венским врачом Леопольдом Ауэнбруггером (1772-1809), описавшим его в работе «Новый способ, как путём выстукивания грудной клетки человека обнаружить скрытые внутри грудной полости болезни» (1761), распространён в XІX в. Корвизаром. Шкода (1838) объяснил эффект перкуссии законами акустики, т.е. дал научное обоснование метода.
Первые перкуссионные наборы включали молоточек и плессиметр (греч. plesso – ударять, metron – мера). Свойства перкуторного звука зависят от высоты − числа колебаний в единицу времени, громкости, или силы, звука − амплитуды звуковых колебаний в единицу времени, тона звука − формы колебаний звука, продолжительности – времени колебаний.
Перкуторные звуки делятся на громкие (ясные) и тихие (тупые), длительные (полные) и короткие (пустые), низкие и высокие, тимпанические и нетимпанические звуки. Сила удара зависит от цели и способов перкуссии. Тихая (поверхностная) перкуссия используется при расположении исследуемых органов близко от воздухоносных полостей, при небольших размерах объекта перкуссии, при поверхностном расположении органа. При тихой перкуссии звук проникает на глубину 3-4 см. Громкая (глубокая) перкуссия используется при глубоком расположении исследуемого органа, при больших размерах органа. При громкой перкуссии звук проникает на глубину до 7 см. Тишайшая перкуссия – когда сила удара на пороге слухового восприятия.
Задачи перкуссии лёгких: выявление патологических очагов в лёгких и плевральных полостях, границ и размеров патологического очага, определение границ лёгких и подвижности нижнего края лёгких.
Задачи перкуссии лёгких: выявление патологических очагов в лёгких и плевральных полостях, границ и размеров патологического очага, определение границ лёгких и подвижности нижнего края лёгких.
Нормальный перкуторный звук над лёгкими определяется как ясный, или лёгочный. Это ясный (громкий), полный (длительный), довольно низкий и нетимпанический звук.
Изменение перкуторного звука в сторону тупого может происходить вследствие уменьшения воздушности лёгочной ткани (инфильтрация, отёк альвеол, кровоизлияние в лёгкое, пневмосклероз, ателектаз), образования в лёгком какой-либо безвоздушной ткани (опухоли, скопление жидкости в полости) и заполнения плеврального пространства (экссудативный плеврит, гидроторакс, плевральные спайки).
Изменение перкуторного звука в сторону тимпанического звука − из-за образования в органах дыхания полостей, содержащих воздух (эмфизема лёгких, дренированная каверна или абсцесс, киста, большие бронхоэктазы, пневмоторакс), расслабления лёгочной ткани (сжатие лёгких выше расположения жидкости, скопившейся в плевре, ателектазе). Если наблюдается наполнение альвеол воздухом с одновременным наличием там жидкости (отёк лёгкого, начальная фаза воспаления) с потерей эластичности легочной ткани, то определяется притуплено-тимпанический звук.
Топографическую перкуссию применяют для определения верхних и нижних границ лёгкого, а также подвижности нижнего края лёгких. Топографическая перкуссия легких имеет важную диагностическую значимость в процессе наблюдения за больным, в оценке результатов лечения (изменение уровня жидкости или воздуха в плевральной полости, изменение подвижности нижнего края лёгких).
Аускультацию как диагностический метод впервые применил Рене Лаэннек (1781-1826). В 1819 г. он опубликовал трактат под названием «О посредственной аускультации при распознавании болезней лёгких и сердца, основанном главным образом на этом новом способе исследования».
Аускультация легких − это выслушивание акустических явлений, возникающих в грудной клетке в связи с нормальной или патологической работой органов. В процессе аускультации необходимо оценить основные дыхательные шумы, побочные (дополнительные) дыхательные шумы и бронхофонию. Для успешной аускультации необходимы тихое помещение. Следует плотно, прямо перпендикулярно к поверхности тела прикладывать фонендоскоп, излишне им не надавливать, иметь также в виду, что многие звуки могут быть обусловлены не патологическим процессом (мышечные тоны при ознобе, перистальтика желудка и т.д.). При выслушивании фонендоскоп устанавливается поочередно на симметричных участках грудной клетки справа и слева практически в тех же зонах, что и при проведении сравнительной перкуссии.
В зависимости от свойств колеблющихся структур звук в норме и патологии имеет различную характеристику. Вариантами основных дыхательных шумов являются нормальное (везикулярное) и ларинготрахеальное (бронхиальное) дыхание. У здорового человека почти над всей поверхностью легких выслушивается нормальное (везикулярное) дыхание. Усиление везикулярного дыхания встречается в случаях тонкой грудной клетки, пуэрильного дыхания у детей, викарной гипервентиляции.
Ослабление везикулярного дыхания может быть вызвано толстой грудной клеткой, поверхностным дыханием, сужением воздухоносных путей, утолщением плевры, эмфиземой лёгких, начальной стадией крупозной пневмонии, наличием мелких очагов уплотнения, гидро- или пневмотораксом. Патологическое бронхиальное дыхание над лёгкими появляется при инфильтрации лёгочной ткани (воспаление, опухоль, инфаркт и т.д.) (инфильтрационный вариант), компрессии лёгкого при экссудативном плеврите (компрессионный вариант), при образовании в лёгком полости (каверны, абсцесса), свободной от содержимого и сообщающейся с бронхом (амфорический вариант).
Различают и другие варианты патологического дыхания: стенотическое дыхание − усиление ларинготрахеального дыхания (сужение трахеи, бронха опухолью), смешанное везикулобронхиальное дыхание − фаза вдоха носит черты везикулярного, а фаза выдоха − бронхиального дыхания (очаги уплотнения располагаются в глубине лёгкого).
В норме побочные дыхательные шумы не выслушиваются. В условиях патологии могут выслушиваться хрипы, крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум. Хрипы могут быть сухими (басовыми, жужжащими или дискантовыми, свистящими) и влажными (мелко-, средне-, крупнопузырчатыми).
Различают также звучные (консонирующие, от лат. consono – согласно звучу) и незвучные (неконсонирующие) влажные хрипы. Крепитация возникает в альвеолах, сохраняющих относительную воздушность, при наличии в них пристеночно расположенного жидкого секрета (вязкого экссудата, крови или транссудата) – звук разлипающихся альвеол.
Шум трения плевры свидетельствует о наличии воспаления плевральных листков при отсутствии в полости плевры экссудата. Он не изменяется после покашливания и усиливается при давлении фонендоскопом на грудную клетку. Таким образом, аускультация является одним из основных методов в диагностике заболеваний системы органов дыхания, который позволяет врачу составить представление о наличии возможных изменений в легочной паренхиме, плевральной полости, просвете трахеобронхиального дерева.
