- Ташкентская Медицинская Академия
- Лекция для студентов 6 курса
- «Медико-Педагогического факультета»
-
- "Принципы ранней и дифференциальной диагностики
- заболеваний, протекающих с синдромом
- диареи".
-
-
- Магзумов Х.Б.
- По классическому определению Rоuх, диареей называется клиническое состояние, при которой стул становится более жидким и более частым, чем обычно. Диареи возникают при патологии кишечника, а также при поражениях других органов и систем, проявляющихся нарушением моторной и секреторной функции кишечника.
- Интенсивные поносы наблюдаются при некоторых
- инфекционных заболеваниях (сальмонеллезы, дизентерии, холера, энтеровирусные болезни, ротовирусы и др.), при некоторых отравлениях (пищевые токсико-инфекции, отравлении грибами, солями тяжелых металлов, и др.), другие соматические заболевания, уремии, кишечная энземопатия, хроническом панкреатите, постгастрорезекционном синдроме, синдроме Золлингера-Эллисона, недостаточности надпочечников, тиреотоксикозе, гиповитаминозе, распространенном амилоидозе, пищевой аллергии, туберкулез кишечника, гельменты, инвагинация кишечника, рак прямой кишки и др. Поносы могут быть при приеме различных лекарственных средств.
- Диареи возникают при нарушении нормальных соотнощений между секрецией жидкости и ее всасыванием в кишечнике, а также при ускоренном продвижении содержимого по кишечнику.
- Выделяют следующие основные патогенетические механизмы поносов:
- - нарушение осматических процессов в кишечнике;
- - усиление кишечной секреции;
- - торможение активного транспорта ионов через клеточные мембраны в кишке;
- - повышение проницаемости кишечного эпителия;
- - расстройства моторной функции кишечника.
- Чаще всего понос обуславливается сочетанием патогенетических механизмов.
- Жалобы больного на изменение частоты и консистенции стула в большинстве случаев можно свести к синдромам, характерным для поражения либо тонкой, либо толстой кишки. По характеру клинических проявлений и уровню поражения можно различить энтеральные и колитические поносы. Для их различия необходимо выяснить частоту и длительность ремиссий, характер стула, время позывов к дефекации, возраст, в котором началась диарея, влияние болезни на работоспособность и массу тела больного, перенесенные в прошлом операции и болезни, сопутствующие заболевания.
- Энтеральные поносы характеризуются обычно умеренным учащением стула (4 – 6 раз в сутки) и обильными испражнениями, в которых содержатся видимые на глаз остатки не переваренной пищи. При этом выявляется стеаторея; больные жалуются на ноющие боли в окружности пупка.
- Колитические поносы характеризуются очень частым стулом (до 10 – 15 и более раз в сутки), скудными испражнениями, нередко с примесью слизи и крови. Для колита типичны тенезмы, поскольку обычно в процесс вовлекается прямая кишка.
- При ночных диареях и особенно при "беспричинных" поносах у лиц среднего и пожилого возраста, продолжающихся более 2-3 недель следует заподозрить опухоль толстой кишки, тогда как диарея в утренние часы может быть чисто функциональной.
- При болезнях тонкой кишки, например:
- - при целиакии-спру, нарушается всасывание пищевых веществ, витаминов, воды и электролитов. При этом в слепую кишку, хотя и поступает больший, чем обычно, объем химуса, частота стула у больного может не превышать 2-3 раз в сутки, если резервуарная функция толстой кишки остается нормальной.
- Суточный и разовый объем и масса стула оказываются значительно больше нормального.
- Только у больных с нормальной функцией дистального отдела толстой кишки наблюдается большой разовый объем стула. Патологический процесс в таких случаях локализуется либо в тонкой кишке, либо в проксимальном отделе толстой кишки. Эти больные не испытывают ни императивных позывов к дефекации, ни тенезмов во время дефекации.
- Императивные и частые позывы к дефекации, малый разовый объем стула, частое содержание в нем крови и слизи характерна для поражения нисходящей, сигмовидной и прямой кишок.
- Поражение слепой и восходящей кишек сопровождается болью, чаще всего в первом нижнем квадранте живота. После еды эта боль усиливается. Боль при поражении дистального отдела толстой кишки локализуется в левом нижнем квадранте живота или крестце. Она заметно уменьшается после дефекации или отхождения газов. А локализация болей в около-пупочной области характерна для поражения тонкой кишки.
- Нарушение стула у тяжелых больных может ухудшить течение болезни и в некоторых случаях приводит к серьезным последствиям. Пренебрежительное отношение к расстройствам стула у них, даже кажущимися малозначимыми, недопустимо – их надо коррегировать.
- При некоторых заболеваниях (рак толстой кишки, диабет, тиреотоксикозе и др.), отмечается чередование диареи с запором. В настоящей лекции мы коснемся лишь заболеваний, в клинической картине которых – диарея является единственным или доминирующим синдромом.
- Поносы у больных, страдающих хроническим гастритом, которые могут быть приняты за проявление дизентерии, проявляются периодически и не сопровождаются интоксикацией. Явления гастрита, как правило, преобладают над дисфункцией кишечника.
- Недостаточность поджелудочной железы проявляется жировой диареей (стеатореей): испражнения нечастые, жидкие с массой кристалов жирных кислот.
- При всех гастрогенных диспепсиях в испражнениях отсутствуют патологические примеси. Боли при хронических гастритах, в отличие от дизентерии, локализуются в эпигастральной области или в области пупка и связаны обычно с приёмом пищи.
- Об амебиазе следует думать при колите, не поддающемся антибактериальному лечению, а также поносах сопровождающихся значительным увеличением печени. При амебиазе испражнения не теряют калового характера, чаще кашецеобразные, равномерно пропитанные прозрачной слизью и кровью, иногда выделяется эксудат в виде "малинового желе" или "мясных помоев".
- При пальпации живота характерна инфильтрация и болезненность правой подвздошной области, а при затяжном течении по ходу всей толстой кишки. Характерны глубокие язвы с покрытыми краями.
- При копрологическом анализе у больных Амебиазом обнаруживаются лимфоциты, склеенные в столбики эритроциты, увеличиваются количество макрофагов, появляются плазматические клетки, кристаллы Шарко- Лейдена. А в свежих испряжнениях обнаруживаются вегетативные формы гисталитических амеб.
- Понос при балантидиазе носит упорный, не поддающиеся обычным методам лечения характер. Изнуряющие поносы сопровождаются тошнотой, отрыжкой, болями в эпигастрии, вздутием кишечника, плеском и урчанием. Испражнения обильными каловыми массами со слизью, с резким запахом до 4-6 раз в сутки.
-
- При кишечной форме лямблиоза заболевание чаще протекает по типу энтерита, реже – энтероколита. Возникает тошнота, слюнотечение, метеоризм и неустойчивый стул. Испражнения жидкие или кашицеобразные, желтовато – зеленного цвета, пенистые, в выраженных случаях – с примесью слизи.
- При кишечной форме лямблиоза заболевание чаще протекает по типу энтерита, реже – энтероколита. Возникает тошнота, слюнотечение, метеоризм и неустойчивый стул. Испражнения жидкие или кашицеобразные, желтовато – зеленного цвета, пенистые, в выраженных случаях – с примесью слизи.
-
- При всех протозойных поражениях кишечника диагностика основывается, главным образом, на обнаружении возбудителя в испражнениях (в теплом виде) больного.
- При тяжелом течении энтеробиоза диарея (жидкий стул 2-3 раза в день с примесью слизи, а иногда и прожилок крови), сопровождаются зудом в области промежности, а у женщин в области гениталий.
- Ректороманоскопическая картина: диффузные катаральные изменения слизистой оболочки с единичными эрозиями и петехиями.
- Копроскопически: слизь, единичные лейкоциты, иногда и эритроциты, яйца остриц, острицы.
- При кишечной стадии аскаридоза дисфункция кишечника часто проявляется запорами, реже – поносами. Испражнения водянистые или кашицеобразные с примесью слизи.
- Ректороманоскопическая картина: слизистая оболочка нормальная или выражена картина диффузного катарального воспаления.
- Копроскопически: иногда примись слизи, единичные лейкоциты, яйца аскарид.
- Клиника гименлепидоза сводится к диспепсическому – нервному синдрому. Характерны внезапные, приступообразные боли в животе и поносы, возникающие неожиданно и независимо от приёма пищи.
- Стул кашицеобразный или водянистый со значительной примесью слизи.
- Копроскопически: единичные лейкоциты, яйца глистов.
-
- При трихоцефалезе – у больных выраженные диспепсический и нервно-рефлекторный синдром.
- Стул кашицеобразный, перемешан со слизью, иногда имеются прожилки крови.
- Ректороманоскопическая картина: диффузное катаральное воспаление с единичными петехиями и эрозиями.
- Копроскопически: имеется слизь, лейкоциты до 15-30 в поле зрения, единичные эритроциты, яйца власоглава.
- При всех гельминтозах со стороны крови отмечается эозинофилия.
- Молниеносная форма неспецифического язвенного колита имеет много общего с дизентерией, характеризуется прогрессирующим течением, выраженной интоксикацией и нарастанием признаков анемии и дистрофических нарушений.
- Стул при НЯК слизисто-гнойные выделения часто при оформленном стуле и/или жидкое с кишечным кровотечением.
- Туберкулотоксический энтероколит протекает без специфических изменений в легких и представляет наибольшую трудность в диагностическом отношении. Заболевание характеризуется длительным течением, схваткообразными болями в животе, лихорадкой, похуданием, упорными поносами, положительными туберкулиновыми пробами.
- При раке прямой или сигмовидной кишки могут наблюдаться проявления гемоколита. Чаще наблюдаются запоры, испражнения лентообразной формы или в виде "овечьего кала" с примесью свежей крови или слизисто-кровянистого экссудата в виде мясных помоев.
-
- Выраженные боли в животе, рвота, понос, часто с примесью крови, иногда и повышение температуры тела наблюдается при отравлениях солями тяжелых металлов (свинец, медь, цинк, ртуть) и мышьяковыми препаратами.
- Ртутный колит отличается глубокими изменениями в почках, язвенным стоматитом и гингвитом, гиперсаливацией.
-
- Отравление свинцом характеризуется периодическими кишечными коликами, они сопровождаются запором, свинцовой каймой на дёснах в виде узкой полоски серого или синего цвета у зубного края десён.
- Отравления мышьяковыми препаратами проявляются через 5-15 мин или 1-3 часа в виде жгучих болей в пищеводе, эпигастрии, учащенного поноса и рвоты, нитевидным пульсом, тахипное, бледно-синюшного цвета лица, судорог, коллапса и в некоторых случаях – комы.
-
- Проявления жидкого стула с патологическими примесями возможно хотя и редко (у 2% больных) при остром аппендиците. Ошибочная диагностика острого аппендицита как дизентерии чревата тяжелыми последствиями (производятся операции при наличии запущенного перитонита). Такие ошибки чаще встречаются в детской практике, но возможны и у взрослых.
- По мнению К.В. Бунина (1965), запаздывание симптома диареи на 2 и даже 3 суток от момента острого начала и бурного нарастания симптомов интоксикации и болей в животе является особенностью течения дизентерии, вызванной шигеллами Ньюкасл. Отмечено, что подобное возможно и при дизентерии Зонне в первые часы заболевания, при чём максимум болезненности при пальпации живота, иногда определяется в правой его половине.
- Приступы схваткообразных болей вживоте, тенезмов и выделения из кишечника кровянистой слизи возможно при инвагинации кишок, которая нередко наблюдается у детей и стариков. Бурное начало болезни с резкими болями в животе, рвотой, тенезмами с выделением скудной, бескаловой, кровянистой слизи при нормальной температуре тела характерны для инвагинации кишок.
- Тромбоз мезентериальных сосудов хотя и встречается относительно редко, но возможность при этом расстройства функции кишечника с наличием крови в стуле делает актуальной дифференциальную диагностику этого заболевания с дизенетерией.
- Внезапные / период спазма сосудов / сильные, схваткообразные, диффузного характера боли в животе, резкая тахикардия при нормальной температуре, сухость и обложенность языка, вздутие петель кишечника, асимметрия живота и болезненность его при пальпации характерны для тромбоза мезентериальных сосудов.
- Необходимо помнить, что гемотологические сдвиги ни при одном из этих заболеваний (дизентерия, инвагинация кишок, тромбоз мезентериальных сосудов) не имеют специфических, решающих особенностей.
- Дифференциальная диагностика острых гинекологических заболеваний и острых гинекологических заболеваний и острых кишечных инфекций, представляют очень большие трудности, когда к воспалителным процессам женских половых органов присоединяются проктиты, что случается нередко. К примеру, при гонорее прямая кишка поражается в 30-40%, как первично, так и вторично, в результате затекания гноя из половых путей.
- Таким образом, заболевания сопровождающиеся диареей имеют большой удельный вес не только среди инфекционных и терапевтических больных, но и среди хирургических, гинекологических, неврологических и других больных.
Достарыңызбен бөлісу: |
