Нысан
Тіркеу формасы
1. Тіркеу нөмірі ________
2. Алғашқы кеңес беру күні (анамнез жинау) ________________
3. Баланың аты-жөні (ол болған жағдайда) __________________
4. Баланың туған күні (жасы) ___________________
5. Кім жүгінеді:
Ата-аналар, (тегі, аты, әкесінің аты (ол болған жағдайда) ___________________
Отбасының құрамы
6. Тұратын жері (мекенжайы)_______________________
7. Кім жіберді
8. Жүгіну себебі (сұраныс)__________________________
9. Не алаңдатады (баланың проблемалары)
10. Не ұсынылды:
Қабылдамау (ұсынылған себеп) _________________________
Диагностикалық тексеруге жіберілді (күні) ________________
М-CHAT (М-ЧАТ), АДОS (АДОС) (күні) ______________________________
11. Байланыс ақпараты
Телефондар ___________________________________________
e-mail (е-майл)________________________________________________
12. Анамнез жинауға жауапты ___________________________
Баланың даму картасы
