Баланың тегі, аты, әкесінің аты (ол болған жағдайда)
Жасы
Психологиялық-медициналық-педагогикалық консультацияға (бұдан әрі – ПМПК) келу себептері (сұраныстар, шағымдар)
Баланың тегі, аты, әкесінің аты (ол болған жағдайда)
Туылған күні
Жеке сәйкестендіру нөмірі
Тексерілген күні
ПМПК-ға жүгіну себебі
Мекенжайы
ПМПК-ның қорытындысы
Ұсынымдар
Нысан
Баланың даму картасы Келген күні ________________________________________________________
Тегі, аты, әкесінің аты (ол болған жағдайда) _____________________________
Туған жылы, айы, күні ________________________________________________
Жеке сәйкестендіру нөмірі _____________________________________________
Мектеп №, сынып, оқу тілі _____________________________________________
Мүгедектік тобы ______________________________________________________
Балабақша ___________________________________________________________
Кім жіберді __________________________________________________________
Мекенжайы__________________________________________________________
Телефон_____________________________________________________________
Отбасы құрамы_______________________________________________________
Анасы (тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), жасы, білімі) ______________
Әкесі (тегі, аты, әкесінің аты (болған жағдайда), жасы, білімі) ________________
Балалары (жынысы, жасы)______________________
Психологиялық-медициналық-педагогикалық консультацияға келу себептері (бұдан әрі - ПМПК)
____________________________________________________________________
Ата-анасының шағымдары _____________________________________________
