Методика исследования психического статуса, написание представления о больном Беседа с пациентом
Рекомендации по написанию психического статуса и представления о больном
жүктеу/скачать 54,57 Kb.
|
Документ Microsoft Word (2)
- Бұл бет үшін навигация:
- Нозологический диагноз без указания синдрома является неинформативным и явно недостаточным!
| Рекомендации по написанию психического статуса и представления о больном
Написание психического статуса проводится после завершения беседы с больным. Психический статус должен быть описательным, без употребления психиатрических терминов, таким образом, чтобы другой врач (в т.ч. преподаватель при проверке написанного Вами статуса), обратившийся к Вашим записям по этому клиническому описанию смог бы дать этому состоянию свою клиническую трактовку, квалификацию. Начинать написание психического статуса принято с описания состояния сознания больного, которое выражается в ориентировке в пространстве, ситуации, времени и собственной личности. Целесообразно продолжить описание статуса с тех сфер психической деятельности, информация от которых получается в основном через наблюдение, то есть с внешнего облика: поведения и эмоциональных проявлений. После этого следует переходить к описанию познавательной сферы, информация о которой получается в основном через расспрос и беседу. Можно избрать любую последовательность при описании этих сфер психической деятельности, однако нужно соблюдать принцип: не описав полностью патологию одной сферы, не переходить к описанию другой. При таком подходе ничто не будет упущено, так как описание идет последовательно и систематизировано. При этом обозначать ту или иную сферу психической деятельности в тексте психического статуса не нужно, описание должно быть слитным, единым. В психическом статусе Вы можете словами больного изложить анамнез его заболевания (субъективный анамнез), однако, без знания объективного анамнеза (полученного из беседы с родными больного и из медицинских сведений), делать предположения о нозологической психического расстройства больного нужно с осторожностью, взяв за основу лишь самые достоверные сведения. После описания психического статуса необходимо перейти к написанию представления о больном. Здесь всё, что Вы наблюдали у больного, должно быть описано психопатологическими терминами и обосновано. Представление о больном должно завершаться формулировкой диагноза. Диагноз должен вытекать из Ваших предшествующих рассуждений. Как правило, он состоит из двух частей – синдромального и нозологического диагноза. Синдромальный диагноз – ведущий синдром в настоящее время. Можно указать два и более синдромов, обычно 1 синдром продуктивных расстройств и 1 синдром – негативных расстройств (если они есть). Нозологический диагноз – название нозологической единицы, форма, вариант, тип течения болезни, стадия. При отсутствии сведений, достаточных для установления нозологического диагноза (например, при первичном осмотре больного, который из-за выраженных расстройств психики не может сообщить каких-либо анамнестических сведений) может быть указан только синдромальный диагноз. Нозологический диагноз без указания синдрома является неинформативным и явно недостаточным! Дифференциальный диагноз проводится с близкими по клиническим проявлениям заболеваниями. В процессе дифференциальной диагностики необходимо после тщательного анализа исключить состояния, сходные по своим клиническим проявлениям с заболеванием у изучаемого пациента. В завершении Вам необходимо указать тактику лечения (обычно основывается на ведущем синдроме, однако при наличии известной причины заболевания возможно назначение этиотропного и патогенетического лечения) и заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальную диагностику. Для облегчения Вашей работы при написании представления о больном мы предлагаем Вам заранее подготовленную схему (использование не обязательно). жүктеу/скачать 54,57 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|