Microsoft Word дифференциальная диагностика doc

17
При туберкулёзе подобное лечение неэффективно. Следует подчеркнуть, что в 
тяжёлых случаях, с подозрением на казеозную пневмонию, когда больного опасно остав-
лять без этиотропной терапии, необходимо назначить противотуберкулёзные препараты, 
являющиеся одновременно антибиотиками широкого спектра действия, такие как рифа-
дин, канамицин, стрептомицин с контролем в среднем через 2 недели. За этот период при 
обширном туберкулёзном процессе рентгендинамика будет незначительной, при пневмо-
нии - выраженной вплоть до почти полного рассасывания. 
5.2. ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ. Наиболее часто приходится проводить диффе-
ренциальную диагностику между инфильтративным туберкулёзом лёгких (облаковидный, 
ограниченный, прикорневой инфильтрат, перисциссурит) и очаговой пневмонией. 
Начало заболевания при пневмонии более острое. Чаще всего в анамнезе отмеча-
ется наличие простудного фактора, появляется насморк, ларингит, трахеобронхит. Темпе-
ратура повышается до 39
0
, изредка выше, отмечается озноб, головные боли, одышка, боли 
в груди, иногда в суставах, ухудшается общее состояние. 
При аускультации прослушиваются рассеянные сухие, а также мелко- и сренепу-
зырчатые довольно обильные влажные хрипы чаще в нижних и средних отделах грудной 
клетки в зоне локализации пневмонии. 
У больных инфильтративным туберкулёзом начало заболевания менее острое, 
симптомы интоксикации выражены меньше, температура ниже (37-38
0)
, явления ринита и 
трахеобронхита бывают реже. 
Больные с ограниченным свежим инфильтративным туберкулёзом нередко жалоб 
не предъявляют. Физикальные данные более скудные. У больных туберкулёзом, обычно 
выслушивается небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов, нередко хрипы 
вообще не выявляются. В крови при пневмонии определяется более выраженный лейко-
цитоз (свыше 10х10
9
/л) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево чем при инфильтративном 
туберкулёзе. Микобактерии туберкулёза в мокроте или промывных водах бронхов обна-
руживаются у большинства больных инфильтративным туберкулёзом, при их отсутствии 
необходимы повторные исследования патологического материала на БК, не менее 8-10 
анализов. 
Рентгенологически: излюбленной локализацией инфильтрата является область 
второго бронхолегочного сегмента, реже - шестого сегмента, ещё реже - в других отделах 
лёгкого. 
Пневмония локализуется обычно в базальных сегментах нижней доли, в прикор-
невой зоне. Наличие более старых туберкулёзных изменений (петрификатов, плевральных 
наложений и т.п.) являются дополнительным доводом в пользу туберкулёзной этиологии 
заболевания, хотя и пневмония может иногда развиться в зоне старых туберкулёзных из-
менений. Наличие полости распада, свежих очагов за пределами пневмонической тени 
или в другом лёгком, отводящей "дорожки" к корню характерно для туберкулёза. 
В то же время при пневмонии тень чаще более гомогенная (при туберкулёзном 
инфильтрате, особенно облаковидном она обычно представляется состоящей из ряда сли-
вающихся очагов), тесно связана с корнем лёгкого, размеры которого могут увеличивать-
ся за счёт неспецифического аденита. 
Важным диагностическим методом является проведение комплексного противо-
воспалительного лечения, особенно при отсутствии острого течения заболевания, что в 
настоящее время нередко имеет место у больных очаговой пневмонией. Повторное рент-
генобследование - проводится как правило через 2 недели (не ранее). Пневмонические из-
менения за этот срок полностью или значительно рассасываются, туберкулёзные - в ос-
новном сохраняются, изредка наблюдается небольшое их уменьшение. В этих случаях це-
лесообразно продлить противопневмоническое лечение ещё на 10 дней, проводя в этот 
период повторные исследования материала на БК. 

18
5.3. ЭОЗИНОФИЛЪНАЯ ПНЕВМОНИЯ или т.н. летучий эозинофильный ин-
фильтрат. 
Клинические проявления обычно выражены нерезко, иногда заболевание выявля-
ется при рентгенофлюорографическом исследовании, в других случаях больные жалуются 
на насморк, кашель, головную боль, иногда отмечается связь о аллергизирующим факто-
ром (инвазия паразитов, цветочная пыль и др.). 
Изредка наблюдается острое начало с довольно тяжёлым в первые дни течением 
заболевания. Укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, рассеянные сухие и 
влажные хрипы, изменчивые по
 
своему характеру и распространённости, выявляются у 
больных с более тяжёлыми формами заболевания, чаще же физикальные данные скудные. 
СОЭ в пределах нормы или несколько повышена. В периферической крови находят эози-
нофилию, иногда до 30-50% и выше. 
Следует отметить, что при аллергических пневмониях значительная эозинофилия 
выявляется не у всех больных. Мокрота отсутствует или выделяется в небольшом количе-
стве, слизистая, тягучая, иногда желтоватого цвета. Микобактерии туберкулёза не обна-
руживаются. 
Рентгенологически определяют гомогенные затенения разной формы (нередко 
округлые) и величины с нечёткими контурами , у отдельных больных обширные, зани-
мающие целую долю и более; могут располагаться одновременно в обоих лёгких. Полости 
распада обычно отсутствуют как и "дорожка" к корню. 
Главным отличительным признаком аллергической пневмонии является быстрое, 
в течение нескольких дней её рассасывание с восстановлением нормального легочного 
рисунка, в то время как при туберкулёзе после инволюции инфильтрата остаются фиброз-
ные изменения, часто с наличием очагов. 
5.4. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РАК ЛЁГКОГО. Оба заболевания в начальной стадии могут 
протекать скрыто. В дальнейшем для них характерны кашель, кровохаркание, одышка, 
утомляемость, повышение СОЭ и т.д. Однако, рак лёгкого чаще чем туберкулёз начинает-
ся в пожилом возрасте, хотя за последние десятилетия отмечается, что рак "помолодел", а 
туберкулёз "постарел". 
Оба заболевания чаще встречаются у мужчин, но при раке это соотношение со-
ставляет 8-10:1, при туберкулёзе в среднем - 4:1, а в молодом возрасте ещё меньше. В 
анамнезе у больных раком лёгкого нередко отмечаются хронические неспецифические 
заболевания органов дыхания, многолетнее курение, при туберкулёзе - перенесенный в 
прошлом процесс, контакт о туберкулёзными больными. Центральный рак начинается 
медленнее чем туберкулёз. При прогрессировании заболевания нарастает ухудшение об-
щего состояния: слабость, утомляемость, похудание. Характерен сухой или с небольшим 
количеством мокроты надсадный кашель. Кровохаркание при раке лёгкого более длитель-
ное, упорное. Нередко отмечается микрогемоптое , т.е. визуально крови в мокроте не вид-
но, при микроскопическом же исследовании постоянно обнаруживаются эритроциты. При 
прорастании опухоли в плевру возникают постоянные интенсивные боли в груди. У боль-
ных инфильтративным туберкулёзом боли в груди ноющие, менее интенсивные. 
Притупление перкуторного звука у больных раком лёгкого более выражено, в 
дальнейшем переходит в тупость. Характерно значительное повышение СОЭ, до 50 мм в 
час и выше. В мокроте или промывных водах бронхов при многократном исследовании у 
части больных обнаруживают атипические клетки (при туберкулёзе – БК). Рентгенологи-
чески выявляют изменения в прикорневой зоне, при верхнедолевой локализации чаще в 
Ш сегменте. Наружный контур тени (узла) нечёткий, неровный, характерно наличие лучи-
стых тяжей, зависящих от ракового лимфангита (симптом "гусиной лапки", "восходящего 
солнца"), участков гиповентиляции, которые можно принять за туберкулёзные или пнев-
монические очаги, тем более, что нередко возникает периканкрозная пневмония. В ре-
зультате противовоспалительного лечения можно получить временную положительную 

19
динамику, связанную с рассасыванием пневмонии, уменьшением гиповентиляции, ввиду 
ликвидации отёка вокруг ракового узла в бронхе или распада опухоли и улучшение в свя-
зи с этим бронхиальной проходимости. Однако через некоторое время вновь выявляется 
гиповентиляция, а затем развивается ателектаз, быстрее при эндобронхиальном росте 
опухоли, позже - при экзобронхиальном. Важное значение имеет бронхоскопия, позво-
ляющая обнаружить опухоль или сужение и уменьшение подвижности бронха. 
Биопсия материала из поражённого участка, взятого во время бронхоскопии, под-
тверждает диагноз. При бронхографии выявляется дефект наполнения в зоне опухоли, а в 
случае закрытия просвета бронха, контрастом заполняется лишь его проксимальный от-
дел. Часты упорные рецидивирующие плевриты с геморрагическим экссудатом, в котором 
также обнаруживают атипические клетки (см. также дифференциальную диагностику ме-
жду круглым инфильтратом или туберкулемой и периферическим раком). 
5.5. ОСТРЫЙ АБСЦЕСС ЛЁГКОГО. Ввиду изменения течения абсцесса лёгкого в 
сторону снижения острых клинических проявлений, часто возникают трудности при его 
дифференциальной диагностике с инфильтративным туберкулёзом в фазе распада. Общи-
ми симптомами являются: повышение температуры, кашель с мокротой, иногда кровохар-
кание, нарушение общего состояния, наличие хрипов, изменения в гемограмме, выявление 
полости распада при рентгенологическом исследовании. 
В то же время характерны различия в анамнезе заболевания, более острое его на-
чало при абсцессе с выраженными клиническими проявлениями: более высокой чем при 
туберкулёзе температурой, ознобами и потами. Лейкоцитоз в начале болезни часто высо-
кий (до 15-20х10
9
/л), резко увеличена СОЭ, выраженный лейкоцитарной формулы сдвиг 
влево. В момент прорыва абсцесса выделяется значительное количество гнойной мокроты 
нередко с гнилостным запахом, что помогает правильному диагнозу, т.к. при туберкулёзе 
мокрота без запаха. Разнокалиберные влажные, нередко звучные хрипы, чаще в средних и 
нижних отделах лёгкого характерны для абсцесса. 
При рентгенологическом исследовании в типичных случаях выявляется полость 
распада с наличием горизонтального уровня жидкости, что редко встречается при тубер-
кулёзе, с широкой полосой затенения вокруг полости, размытым наружным и неровный 
внутренним контуром, локализацией в средних отделах лёгкого. Обычно отсутствуют ста-
рые очаговые изменения, очаги бронхогенного обсеменения. 
В мокроте обнаруживают эластические волокна, в то же время БК отсутствуют. 
Туберкулиновые пробы часто отрицательны.
Особенно трудно дифференцировать полость неспецифической этиологии от ту-
беркулёзной при расположении её в верхних отделах лёгких, отсутствии уровня жидкости 
при нерезко выраженных клинических проявлениях. 
В этих случаях помогают многократные исследования мокроты и промывных вод 
бронхов на БК, тщательное изучение рентгенологической картины, свидетельствующей об 
отсутствии старых и свежих туберкулёзных очагов вокруг полости и других участках лег-
ких. Однако, главную роль у таких больных, а нередко и вообще при дифференциальной 
диагностике абсцесса

жүктеу/скачать 0,53 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: