Microsoft Word дифференциальная диагностика doc

9
рассасывается и теневое изображение её на рентгенограмме совершенно исчезает (при 
первичном облучении). Диагностическое значение имеет биопсия или пункция перифери-
ческого лимфатического узла (в случае его наличия) с последующим гистологическим ис-
следованием. 
3.5. ДЕРМОИДНЫЕ КИСТЫ И ТЕРАТОМЫ. Это доброкачественные опухоли 
средостения по своей клинико-рентгенологической картине могут напоминать туберку-
лёзный опухолевидный бронхоаденит. Дермоид обычно кистозный, а тератома сплошная. 
Обе опухоли как правило занимают переднее средостение, чаще всего в его средней, ино-
гда в нижней трети. 
Клинически дермоидные кисты и тератомы в подавляющем большинстве случаев 
ничем себя не проявляют, их обнаруживают только при рентгенологической исследова-
нии. Однако, по мере увеличения они могут оказывать давление на органы средостения, 
вызывая постепенное развитие соответствующих симптомов: боли в груди, одышку, ка-
шель, приступы подобные стенокардии, выпячивание передней стенки грудной клетки. В 
редких случаях инфицирования кисты отмечают острые проявления болезни по типу 
пневмонии. 
При рентгенологическом исследовании дермоидные кисты и тератомы имеют вид 
теней овальной или округлой формы, расположенных ассиметрично и несколько косо по 
отношению к длиннику срединной тени. Контуры их чёткие, ровные, выпуклые, но могут 
иметь такие волнистый, неровный характер. Тени интенсивные, чаще однородные, неред-
ко определяются отложения извести в капсуле кисты. Иногда выявляются зубы или дру-
гие органы и ткани (кость), что сразу подтверждает диагноз тератомы. 
3.6. ВИЛОЧКОВАЯ ЖЕЛЕЗА состоит из правой и левой долей, тесно соединён-
ных фиброзной тканью и располагается в верхней части переднего средостения. Размеры 
железы к моменту рождения относительно велики и гиперплазия ее встречается довольно 
часто в младенческом и раннем детском возрасте. На первом этапе жизни средостение бы-
вает самым широким и может составлять 2/3 поперечного диаметра грудной клетки. В 
сроки от I до 12 месяцев жизни вилочковая железа обычно уменьшается, а с 4-х лет про-
порции различных теней средостения становятся такими же, как и у взрослых. При гипер-
плазии вилочковой железы расширенно средостения в одну или в другую сторону может 
симулировать увеличение прикорневых лимфатических узлов, встречающееся при тубер-
кулёзном опухоловидном бронхоадените. 
Вилочковая железа вызывает симптомы сдавливания при гиперплазии, хотя в не-
которых случаях свистящее дыхание, особенно на вдохе у младенцев связывают со значи-
тельным увеличением размеров этого органа. Резкое увеличение железы иногда сопрово-
ждается затруднением глотания. При исследовании крови наблюдается лимфоцитоз. 
Рентгенологически определяют интенсивную тень в области верхнего средосте-
ния. Увеличенная вилочковая железа может занимать верхние 2/3 средостения и нижним 
своим контуром сливаться с тенью сердца: иногда опускается до диафрагмы. Изредка 
рентгенкартина определяется как "тень крыла ветряной мельницы". Боковые границы уве-
личенной вилочковой железы несколько выпуклы, чётко контурируются. 
Злокачественные новообразования вилочковой железы – тимомы, по своей часто-
те занимают третье место среди опухолей средостения. К тимомам относится рак, лимфо-
эпителиома, а также саркома. 
Все они дают при рентгенологическом исследовании сходные изменения. В этих 
случаях определяют затенение, которое обычно занимает все пространство средостения 
между верхней апертypoй и основанием сердечной тени, более или менее симметрично 
выступает в стороны от средней тени. Контуры тени всегда резкие, выпуклые или поли-
циклические, однако когда опухоль врастает в легочную ткань, границы её становятся 
смазанными. Опухоль часто вызывает сдавление и смещение трахеи. Клинические прояв-

10
ления, связанные с экспансивным ростом опухоли (цианотически отёчное лицо, затруд-
ненное дыхание, часто парез возвратного нерва), а также из редко наблюдаемая нарастав-
шая миастения в сочетании с описанной рентгенкартиной позволяют дифференцировать 
опухоль вилочковой железы от других заболеваний средостения в том числе и от туберку-
леза интраторакальных лимфатических узлов. 
3.7. ЗАГРУДИННЫЙ ЗОБ также может симулировать туберкулез внутригрудных 
лимфоузлов. При рентгенологическом исследовании загрудинный зоб обычно даст ото-
бражение в виде интенсивной тени, часто несимметричной с обоих сторон, прилегающей 
к аорте. Дуга аорты поп этом обычно расположена низко. Боковые контуры тени резко 
очерчены и простираются вверх, покрывая медиальные части верхушек лёгких. На фоне 
тени струмы можно проследить лентовидное просветление трахеи, выбухание тени стру-
мы внутрь просвета трахеи. Многополюсное рентгенологическое исследование, в особен-
ности в боковых к косых проекциях, позволяет выявить локализацию струмы в верхнем 
ретростернальном пространстве, сопровождающуюся сужением и смещением трахеи (в 
виде сабель), смещение её при кашле или глотании кверху (симптом Оливера-
Кардарелли). Клинически отмечается одышка, при физической нагрузке, а затем и в по-
кое. При внутригрудной струме, как и при других образованиях, расположенных в верх-
нем средостении, вследствие препятствия оттока крови иногда отмечают отёк и цианоз 
лица, развитие "головы медузы" вследствие образования венозных коллатералей и, нако-
нец, появление осиплости голоса ввиду давления на возвратный нерв. Для уточнения ди-
агноза проводится сканнирование щитовидной железы.
3.8. САРКОИДОЗ БЕКА. Туберкулёзный бронхоаданит приходится дифференци-
ровать также от медиастинальной формы саркоидоза Бека. 
Болезнь Бенье-Бека-Шаумана - системное заболевание, проявляющееся (чаще 
всего) образованием во внутригрудных лимфатических узлах и лёгких эпителиоидноги-
гантоклеточных гранулём без казеоза. Этиопатогенез полностью не выяснен. Многие по-
следователи связывают заболевание с воздействием на организм человека изменённых 
форм возбудителя туберкулёза (L
–
формы). В патогенезе саркоидоза важную роль играет 
снижение клеточного иммунитета. 
Клиническое течение. При медиастинальной форме (I стадия) саркоидоза - острое 
(синдром Лефгрена) и подострое начало встречается очень редко. Чаще всего течение бо-
лезни малосимптомное или бессимптомное. Обычно больные выявляются во время флюо-
рографического исследования. Показатели периферической крови при этой форме чаще 
всего в норме. Рентгенологически обнаруживают обычно двустороннее опухолевидное 
увеличение лимфатических узлов в обоих корнях лёгких; при туберкулёзном бронхоаде-
ните - изменения чаще односторонние. В ряде случаев при саркоидозе опухолевидное 
увеличение лимфатических узлов на обзорной рентгенограмме выступает резко только в 
правом корне, тогда как в левом опухолевидный характер выявляется только при томо-
графическом исследовании. У части больных отмечают увеличение группы паратрахеаль-
ных лимфатических узлов. Характерна рентгенологическая картина полициклических 
контуров увеличенных теней корней, чётко отграниченных от легочных полей. При ту-
беркулёзном бронхоадените наружный контур менее чёткий, корень лёгкого инфильтри-
рован. Помогают диагностике саркоидоза отмечаемое несоответствие между удовлетво-
рительным, даже хорошим самочувствием больного и выраженными изменениями со сто-
роны внутригрудных лимфатических узлов. Частая гипергаммаглобулинемия за счёт им-
муноглобулинов, иногда эозинофилия и моноцитоз, повышение содержания кальция в 
крови и моче характерны для саркоидоза. Иногда отмечают наличие иридоциклита. Чув-
ствительность к туберкулину понижена, реакция Манту чаще отрицательная, хотя при ме-
диастинальной форме нередко положительная, снижено количество Т-лимфоцитов в 
большей степени чем при туберкулёзе. Значительную помощь может оказать биопсия уве-

11
личенных периферических лимфоузлов, эксцизия подозрительных кожных изменений. 
Для верификации диагноза проводится бронхоскопия с трансбронхиальной пункцией 
лимфоузлов, изредка медиастиноскопия. 
При гистологическом исследовании у больных саркоидозом изменения весьма 
напоминают картину при туберкулёзной гранулеме, обнаруживают эпителиоидные клетки 
и в некоторых случаях гигантские клетки типа Пирогова-Лангганса. Однако в саркоидной 
гранулеме никогда не обнаруживают творожистого некроза и микобактерий туберкулёза. 
См. также дифференциальную диагностику саркоидоза и диссеминированного туберкулё-
за. 
 
4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ПРО-
ЦЕССОВ В ЛЁГКИХ (диссеминированный туберкулёз лёгких) 
При многих неспецифических заболеваниях лёгких обнаруживаются изменения, 
сходные по рентгенологической картине с диссеминированными формами легочного ту-
беркулёза. 
В клинике наиболее часто встречается такие заболевания как мелкоочаговая 
пневмония, милиарный карциноз лёгких (карциноматоз), застойные явления в лёгких, си-
ликоз (пневмокониозы), саркоидоз, некоторые другие заболевания.
4.1. ДВУСТОРОННЯЯ МЕЛКООЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ. Значительную груп-
пу составляют мелкоочаговые пневмонии самой разнообразной этиологии. Они чаще яв-
ляются вторичными, осложнявшими течение других заболеваний (острые респираторные 
и респираторно-вирусные заболевания, грипп, корь, коклюш, ангина, гнойные процессы 
различной локализации и др.). 
Мелкоочаговые пневмонии по сравнению с туберкулёзом имеют обычно более 
острое начало. Исключение составляют ослабленные больные и лица пожилого возраста. 
Жалобы: повышение температуры (38-39
0
), общее недомогание, головные боли, 
познабливание, кашель, боли в груди. У больных диссеминированным туберкулёзом лёг-
ких наблюдаются, эти же симптомы, но в менее выраженной степени, но ночные поты у 
них отмечаются чаще.
Данные физикального обследования у больных мелкоочаговой пневмонией выра-
жаются наличием сухих и мелкопузырчатых влажных хрипов чаще всего на участке от 
нижней трети лопатки до диафрагмы, чаще справа, реже слева, ещё реже с обеих сторон. 
При туберкулёзе хрипы выслушиваются реже, в более скудном количестве, над 
лопаткой и в межлопаточной области, имеют более постоянный характер. При бронхоско-
пии у больных туберкулезом определяют в части случаев туберкулёзные изменения в 
бронхах активного и неактивного характера. При пневмониях иногда обнаруживают явле-
ния диффузного бронхита.
В картине крови, у больных пневмонией большей частью наблюдают лейкоцитоз 
(I0-I5 х I0
9
), повышение СОЭ. При гриппозной бронхопневмонии нередко наблюдают 
лейкопению, незначительное повышение СОЭ. При диссеминированном туберкулёзе лей-
коцитоз обычно ниже (до 10 тыс.). В целом гематологические показатели при мелкоочаго-
вой пневмонии и туберкулёзе значительно не различаются. Микобактерии туберкулеза у 
больных пневмонией не обнаруживаются, при остром диссеминированном туберкулёзе 
выявляются лишь у части больных, при подостром и хроническом - у большинства.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки характерным для 
пневмонии является густота очаговых изменений больше в нижних и средних отделах, от-
сутствие чаще всего очаговых изменений в верхушках лёгких. Корни лёгких часто расши-
рены. При неосложнённом течении очаги мелкоочаговой пневмонии в процессе противо-
воспалительного лечения обычно вскоре подвергаются инволюции и рассасываются, не 
оставляя, как правило, следов (2-3 недели). Для диссеминированного туберкулёза харак-
терно апико-каудальное распространение процесса, часто наличие распада при подострой 

12
его форме ("штампованные", "очковые" каверны). Противовоспалительное лечение неэф-
фективно. 
4.2. КАРЦИНОМАТОЗ (миллиарный карциноз лёгких). Это всегда метастатиче-
ский процесс. Большинство карцином (сарком) могут метастазировать в легкие. Чаще все-
го это рак желудка, а также грудной железы, гипернефрома, рак головки поджелудочной 
железы, гортани, семинома, хорионэпителиома. Имеются указания и на распространение 
первичного рака легкого. 
Объединяющим туберкулёз и карциноматоз является наличие таких общих сим-
птомов как слабость, плохой аппетит, похудание, капель, одышка, боль в груди, скудные 
физикальные данные, иногда повышение температуры. Но больные карциноматозом - 
обычно лица более пожилого возраста хотя нередко он развивается и в 30-50 лет. 
В анамнезе у них могут быть указания на перенесенную операцию по поводу опу-
холи или наличие её в настоящее время, а при туберкулёзе на контакт или перенесенный в 
прошлом туберкулёз. Общее состояние больных при карциноматозе, в отличие от тубер-
кулёза, быстро ухудшается. У больных карциноматозом кожа принимает постепенно 
бледновато-серый оттенок. Слабость, похудание у больных карциноматозом развиваются 
очень быстро. Кашель является симптомом (сухой, мучительный кашель). Одышка - один 
из наиболее постоянных клинических симптомов, причём она быстро нарастает с развити-
ем резко выраженной дыхательной недостаточности. В отличие от туберкулёза, боли в 
груди более интенсивные. Выпот в плевральную полость имеет тенденцию к быстрому 
накоплению, несмотря на частые аспирации, нередко принимает серозно-геморрагический 
характер. В экссудате можно обнаружить атипические клетки. При диссеминированном 
туберкулёзе плеврит также нередко осложняет легочной процесс. Экссудат при этом 
обычно соломенно-жёлтого цвета, после 2-5 аспираций чаще всего рассасывается. Харак-
терны следующие соотношения между содержанием белка и глюкозы в экссудате: тубер-
кулёз - глюкоза до 3,5м/моль/л, белок 45-50 г/л и выше; опухоли - глюкоза выше 3,8-4,5 
м/моль/л, белок - около 30 г/л и ниже; неспецифические плевриты (парапневмонические), 
глюкоза - 3,3-3,7 м/моль/л (или несколько выше), белок - выше 30 г/л. СОЭ выше 50 мм/ч 
наблюдают чаще при карциноматозе. Ценные данные получают при гистологическом ис-
следовании биопсированного периферического, подключичного или подмышечного, па-
хового лимфатических узлов. Но отсутствие клеток, указывающих на туберкулёз или рак, 
ещё не исключает того или другого заболевания. В мокроте больных при исследовании 
могут обнаруживаться атипичные или раковые клетки при карциноматозе (15-20%), и ту-
беркулёзные микобактерии - при туберкулёзе (30-40%). 
Чувствительность к туберкулину у больных карциноматозом понижена или от-
сутствует, при туберкулёзе - повышена, в некоторых случаях при тяжёлом течении диссе-
минированного туберкулёза реакция Манту бывает отрицательна. 
Рентгенологически при карциноматозе лёгких выявляют характерную густоту, 
мелкоочаговую диссеминацию, как и при диссеминированном туберкулёзе лёгких. Но 
очаги при карциноматозе локализуются главным образом в нижних и средних отделах ле-
гочных полей и более густо в прикорневых зонах, без перифокального воспаления. 
Очаги, как правило, увеличиваются в апикально-каудальном направлении, размер 
их несколько больше в сравнении с острым диссеминированным туберкулёзом лёгких. На 
рентгенограммах, произведенных через 10-20 дней после предыдущих, у больных карци-
номатозом отмечается нарастание изменений в лёгких. 
Целесообразно, если позволяет общее состояние, проводить трахеобронхоскопию. 
Выявление на слизистой бронхов туберкулёзных изменений укажет на специфический ха-
рактер процесса; обнаружение опухолевых образований, подтверждённых гистологиче-
ским исследованием биопсированной ткани, служит доказательством карциноматоза лёг-
ких. Противотуберкулёзная терапия оказывается эффективной при диссеминированном 
туберкулёзе, у больных с карциноматозом процесс продолжает прогрессировать. 

13
Для дифференциальной диагностики, естественно, большое значение имеет уста-
новление наличия и локализации первичной опухоли. 
4.3. СИЛИКОЗ ЛЁГКИХ (пылевые фиброзы). Это профессиональное заболевание, 
связанное с вдыханием силикатной пыли. Под влиянием механических и биологических 
воздействий происходит постепенное развитие периваскулярного и перибронхиального 
фиброза. Наиболее агрессивной из всех видов пыли является силикатная пыль, в которой в 
значительном количестве определяется двуокись кремния – SiO
2
. При антракозе, асбесто-
зе, сидерозе и других пылевых фиброзах развивается процесс как и при силикозе, но толь-
ко медленнее и в менее выраженной степени. В анамнезе у больных силикозом отмечается 
работа на шахтах, рудниках, в качестве пескоструйщиков, реже на силикатных, стеколь-
ных заводах и т.д. Диссеминированный туберкулёз обычно дифференцируют с узелковой 
формой силикоза. 
Различают три стадии силикоза. В I стадии помимо изменений легочного рисунка 
определяют единичные узелковые тенеобразования, располагаются они преимущественно 
в краевых частях средних и нижних отделов лёгких. Тени корней расширены и бесструк-
турны. Лёгкие несколько эмфизематозно вздуты. 
Во II стадии на фоне мелкоячеистого рисунка видны множественные мелкие 
узелковые тенеобразования, разбросанные довольно равномерно в обоих легочных полях 
на всём их протяжении, но больше в средне-нижних отделах. 
Контуры их чёткие. Элементы легочного рисунка как бы исчезают. Расширенные 
тени корней лёгких представляются как бы обрубленными от своих ветвей (симптом "об-
рубленного корня"), в дальнейшем могут подвергнуться сморщиванию. В Ш стадии сили-
коза происходит слияние узелков, усиленное развитие соединительной ткани. При этом на 
рентгенограмме определяется наличие крупных фокусных образований, наряду с выра-
женным фиброзом лёгких. В лимфатических узлах корня иногда можно обнаружить обыз-
вествление по их наружному краю (симптом "яичной скорлупы"). П стадия силикоза, а 
особенно Ш - очень часто осложняется туберкулёзом - силикотуберкулёз. 
В отличие от туберкулёза, очаги при силикозе локализуются в латеральных частях 
средних отделов легочных полей, верхушечные области либо вовсе свободны, либо очаги 
находятся в них в небольшом числе. Очаговые тени при силикозе более интенсивны чем 
при диссеминированном туберкулёзе, контуры их более чётки. 
При I стадии силикоза иногда больной отмечает сухой и кашель, реже небольшую 
одышку при физическом напряжении. Температура, СОЭ, гемограмма - в норме. Данные 
физикального обследования скудные, иногда определяют сухие или мелкопузырчатые 
хрипы, как при бронхите или эмфиземе. При переходе процесса во П стадию больной на-
чинает ощущать выраженную одышку, больше выражен кашель, иногда боли в груди. 
Одышка медленно постепенно нарастает, развивается дыхательная недостаточность I-П 
степени. 
В Ш стадии, когда фиброз и эмфизема увеличивается, развивается легочно-
сердечная недостаточность. В то же время, в отличие от туберкулёза, во П-Ш стадии не-
осложнённого силикоза симптомы интоксикации не выявляются. 
Если к одышке, выраженному кашлю присоединяются симптомы интоксикации: 
повышение температуры, озноб, поты, похудание, повышение СОЭ, умеренный лейкоци-
тоз, лимфопения, уменьшение уровня альбуминов и нарастание глобулинов, то можно ду-
мать о развитии силикотуберкулёза. При этом рентгенологическое исследование позволя-
ет выявить, наряду с силикозом, изменения, характерные для туберкулёза: наличие тубер-
кулёзных очагов, инфильтратов, полостей распада. У большинства больных в мокроте об-
наруживают БК. Чаще силикоз осложняется инфильтративным туберкулёзом. 
В настоящее время установлено, что силикоз бывает "ранним" и "поздним". "Ран-
ний" силикоз развивается у отдельных лиц при работе на пылевых предприятиях даже в 
течение нескольких месяцев. "Поздний" - развивается после работы на соответствующем 

14
предприятии спустя несколько лет, может диагностироваться и после прекращения рабо-
ты, связанной с пылью - через 2-5 лет. 
4.4. САРКОИДОЗ БЕКА (БОЛЕЗНЬ БЕКА-БЕНЬЕ-ШАУМАНА легочная и ле-
гочно-медиастинальная форма, II-III стадия). 
В последние годы саркоидоз имеет тенденцию к росту (8-20 на 100.000 населе-
ния). Различают несколько форм (стадий): медиастинальная форма - увеличение внутри-
грудных лимфоузлов (I стадия), легочно-медиастинальная и легочная форма (II стадия) - 
появление мелкоочаговой диссеминации в лёгких. Возможен переход в III стадию с разви-
тием конгломеративных изменений и выраженного фиброза. Болеют саркоидозом не-
сколько чаще женщины (60%) в возрасте 20-40 лет. Туберкулёз чаще возникает у мужчин 
в более старшем возрасте, хотя заболевание встречается и у молодых. У большинства 
больных начало заболевания бессимптомное, в 15-20% случаев легочного саркоидоза от-
мечается слабость, потливость, повышается температура до субфебрильных цифр, ухуд-
шается общее состояние, возникает небольшая одышка. При диссеминированном тубер-
кулёзе проявления интоксикации отмечаются у большинства больных, а при острой его 
форма (милиарный туберкулёз) нередко начало болезни острое, с высокой температурой 
(до 39) и тяжёлым общим состоянием. Физикальные данные мало характерны. При диссе-
минированном туберкулёзе мелкопузырчатые хрипы прослушиваются обычно при подо-
строй и хронической его форме, у больных саркоидозом они чаще всего не выслушивают-
ся, СОЭ и гемограмма у большинства больных саркоидозом в норме, при диссеминиро-
ванном туберкулёзе СОЭ повышена (при острой форме - в трети случаев нормальная), 
умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Микобактерии туберкулёза в мокроте и промывных водах бронхов при саркоидо-
зе не обнаруживаются. Рентгенологически при легочной и легочно-медиастинальной 
формах саркоидоза Бека обнаруживают в средних отделах лёгких, пригилюсных зонах, 
густую мелкоочаговую диссеминацию. Область верхушек легких, а также диафрагмаль-
ных участков легочных полей обычно свободна от изменений. 
Но это не является категорическим правилом. В отдельных случаях видна значи-
тельная густота очаговых изменений на всём протяжении легочных полей. Очаги обычно 
без перифокальной реакции. Гилюсы при этом увеличены и ясно выступает полицикличе-
ский характер их контуров. При легочной форме корни лёгких могут быть нормальных 
размеров. При диссеминированном туберкулёзе гилюсы не увеличены. Отметим, что у 
больных саркоидозом тени увеличенных опухолевидных узлов, не столь выражены, как 
при медиастинальной форме болезни. Увеличенные гилюсы чаще всего бывают с двух 
сторон. У больных диссеминированным туберкулёзом очаговые тени расположены обыч-
но в верхних и средних отделах, количество их убывает книзу (апико-каудальное распро-
странение). При подострой форме выражена перифокальная реакция вокруг очагов, не-
редко наличие распада в виде "штампованных" или "очковых" каверн. 
При саркоидозе в ряде случаев вовлекается в процесс кожа, глаза, слюнные, желе-
зы, иногда отмечается остеопороз мелких костей (кисти, стопы). При диссеминированном 
туберкулёзе нередко поражаются мочеполовые органы, гортань, крупные суставы или по-
звоночник, изредка возникает туберкулёзный менингит. 
Периферический лимфаденит при саркоидозе протекает благоприятно, без сви-
щей, туберкулиновые пробы в 80-90% - отрицательны. Повышение содержания кальция в 
крови и в моче характерны для саркоидоза. В саркоидных гранулемах, в отличие от тубер-
кулёзных, никогда не наблюдают казеозных изменений, в то же время для тех и других 
типично наличие эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова-Лантганса. При саркоидо-
зе болте чем при туберкулёзе повышено содержание гамма-глобулинов. Значительно сни-
жено количество Т-лимфоцитов, определяемое, например, при реакции розеткообразова-
ния. 
Для верификации диагноза используется бронхоскопия с трансбронхиальной 

15
пункцией лимфоузлов
(если они увеличены), а при необходимости торакоцентез или тора-
котомия о открытой биопсией лёгкого. 
Рекомендуют также производить реакцию Квейма, вводят внутрикожно антиген 
из заведомо саркоидозной ткани, на месте введения развивается папула. Многими автора-
ми эта реакция оспаривается. 
В последние годы довольно широко применяется бронхоальвеолярный лаваж 
(БАЛ), когда удаётся получить из мелких бронхов и альвеол бронхоальвеолярный смыв 
(БАС), в БАС исследуется клеточный состав, который различая при различной патологии, 
проводится ряд биохимических исследований (некоторые ферменты, перекисное окисле-
ние липидов), а также производятся анализы на БК, атипические клетки, вторичную мик-
рофлору. 
В норме в БАС преобладают альвеолярные макрофаги до 90-95%, лимфоциты - 5-
7%, нейтрофилы, эозинофилы - 1%
.
Общее количество клеток 10,2х10
6
- 15,6х10
6
. При ту-
беркулёзе - уменьшение или нормальное содержание лимфоцитов при возрастании ней-
трофилов до 50-60%, при острых формах и бронхоадените - лимфоциты до 20%. При не-
активном туберкулёзе клеточный состав в норме. При саркоидозе повышается уровень 
лимфоцитов до 30 – 35%, иногда до 60%, нейтрофилов - до 20% при уменьшении альвео-
лярных макрофагов до 40-50%. При стероидной терапии и затихании процесса - снижение 
лимфоцитов до 10%, увеличение макрофагов. У больных с бронхиальной астмой отмеча-
ется повышение эозинофилов до 35-90%. 
При хроническом бронхите повышаются нейтрофилы до 30-40% при снижении 
макрофагов, у больных с гнойным бронхитом процент нейтрофилов нарастает (до 70-
80%). 
4.5. ЗАСТОЙНОЕ ЛЁГКОЕ. Чаще всего встречается при недостаточности мит-
рального клапана и стенозе митрального отверстия при миокардите, при заболеваниях по-
чек с почечной гипертонией. Реже наблюдают при пороках аортальных клапанов, врож-
дённых пороках сердца. Дифференциальная диагностика с диссеминированным туберку-
лёзом необходима ввиду того, что расширенные из-за застоя крови легочные сосуды на 
рентгенограмме приобретают вид симметрично расположенных очаговоподобных теней. 
Клиника. Кожа и слизистые принимают чаще бледный с цианотическим оттенком 
цвет, появляется акроцианоз, периферические отёки, увеличивается печень, иногда и селе-
зёнка. 
Температура, СОЭ, периферическая кровь обычно в физиологической норме, если 
нет осложнения гипостатической пневмонией, активного ревмокардита. У больных о за-
стойным лёгким часто отмечается кашель, боли в груди, выделение мокроты, иногда кро-
вохаркание, одышка. 
При физикальном исследовании определяют выраженные катаральные явления: 
сухие, мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы в нижних отделах. Границы сердца 
расширены, изменения тонов, характер шумов, показатели ЭКГ, соответствуют имеющей-
ся сердечной патологии. При диссеминированном туберкулёзе со стороны сердца отмеча-
ется приглушение тонов, тахикардия, связанные с интоксикацией. 
При исследовании мокроты у больных с застоем в лёгких обнаруживают иногда 
"клетки сердечного порока", БК никогда: не выявляются. 
Рентгенологически легочный рисунок заметно усилен, что обусловлено расши-
ренными, переполненными кровью кровеносными сосудами. Наряду с этим, видны такие 
округлые или овальные интенсивные тени, которые представляют собой проекции расши-
ренных сосудистых образований, главным образом в нижних долях. Одновременно обна-
руживают расширенные тени гилюсов, которые выпячиваются значительно в легочную 
ткань. Общее помутнение в легочных полях обусловлено транссудацией в альвеолы. 
Кроме того мелкоячеистые тени могут быть и иногда обусловлены отображения-
ми клеток сердечных пороков, которые при более длительном развитии застоя скаплива-
ются в альвеолах и впоследствии могут подвергнуться окостенению. 

16
При дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулёза иногда 
следует учитывать и более редкие заболевания, такие как системная (диссеминированная) 
красная волчанка, узелковый периартериит, идиопатический фиброзирующий алъвеолит 
(синдром Хаммена-Рича) и др. 
5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕР-
КУЛЁЗА ЛЁГКИХ 
Клиническая и рентгенологическая картина инфильтративного туберкулёза лёг-
ких имеют много общего с целым рядом заболеваний. Сюда относятся крупозная, очаго-
вая пневмония, эозинофильный инфильтрат (аллергическая пневмония), абсцесс легкого, 
рак лёгкого, особенно с наличием ателектаза, инфаркт лёгкого и др. 
5.1. КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ. Крупозную пневмонию (лобарную) необходи-
мо дифференцировать от таких форм инфильтративного туберкулёза лёгких как лобит и 
казеозная пневмония. 
Начало крупозной пневмонии чаще всего острое, почти без продромальных сим-
птомов. Туберкулёзный лобит также может начинаться остро, но нередко бывает и более 
постепенное начало. Общее состояние больных при крупозной пневмонии более тяжёлое: 
озноб, температура до 39-40
0
, сильная одышка, боли в груди, катар верхних дыхательных 
путей, герпес на губах. У больных отмечается лихорадочный румянец, сухой язык. Выде-
ляется вязкая, нередко ржавого цвета мокрота. Больные инфильтративным туберкулезом 
чувствуют себя лучше, проявления интоксикации менее выражены, температура 38-39, 
иногда субфебрильная, герпес отсутствует. Может наблюдаться кровохаркание в виде 
прожилок крови в мокроте или легочное кровотечение, которое иногда является первым 
симптомом, приводящим больного к врачу. Лишь при очень редко встречающейся казеоз-
ной пневмонии наблюдается значительная интоксикация, обуславливающая тяжесть со-
стояния больных. 
В мокроте при обширных инфильтративных процессах почти всегда обнаружи-
ваются БК, при крупозной пневмонии - другая микробная флора, чаще кокковая. У боль-
ных крупозной пневмонией СОЭ и особенно лейкоцитоз выше чем при инфильтративном 
туберкулёзе. При физикальном исследовании притупление перкуторного звука более зна-
чительно у больных крупозной пневмонией в стадии опеченения. Аускультативно в нача-
ле заболевания у них выявляются крепитации (

жүктеу/скачать 0,53 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: