Microsoft Word Дикова, Байтяков Схема истории болезни 2016. doc


Система органов пищеварения



Pdf көрінісі
бет8/20
Дата18.10.2022
өлшемі0,57 Mb.
#153652
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   20
Байланысты:
Дерматовенерология - Дикова, Байтяков - Схема клинич. истории болезни (2016)
әдістемесі және байланысы (копия), 2ши лаба Аэцп, Аритмия туралы - Slides.kz 2, 348303.pptx 2, 001.Лекции по топографической анатомии
Система органов пищеварения. 
Осмотр полости рта (язык – окраска, 
влажность, наличие налета; состояние зубов, десен, мягкого и твердого нёба 
небных миндалин). Осмотр живота 
(
форма, величина, участие в дыхании, сим-
метричность, видимая перистальтика). Поверхностная пальпация, перкуссия и 
аускультация живота.
Гепатолиенальная система. 
Осмотр (наличие выбухания, пульсация в 
проекции печени и селезенки). Перкуссия печени по Курлову. Пальпация пече-
ни (определение размеров, консистенции, наличие болезненности; исследова-
ние края и поверхности; определение симптома Ортнера). Перкуссия селезенки 
(определение длинника и поперечника). Пальпация селезенки (исследование 
края и поверхности). 
Мочевыделительная система.
Осмотр области почек и надлобковой 
области. Пальпация почек. Определение симптома Пастернацкого. 
Нейропсихическая сфера.
Сознание (ясное, помрачнение). Настроение 
(спокойное, подавленное, тревожное, состояние эйфории). Рeакция зрачков на 
свет. Наличие параличей, парезов. Сохранность интеллекта. Психические на-
рушения (бред, галлюцинации). 
Внимание! 
Ошибки, наиболее часто встречающиеся при написании этого раздела: 
– Не очень логичным является выражение «кожные покровы вне высыпаний 
чистые»; 
– Необходимо полностью приводить данные осмотра. Недопустимы выраже-
ния типа «границы относительной сердечной тупости в норме»; 
– Указывая границы легких, сердца, печени, не забывайте указывать линии и 
другие анатомические ориентиры.
МЕСТНЫЙ СТАТУС (STATUS LOCALIS) 
Это один из важнейших разделов клинической истории болезни, где опи-
сываются высыпания на коже и видимых слизистых, патологические изменения 
ногтевых пластин на момент осмотра. В местном статусе не надо приводить 
ощущения больного, динамику высыпаний.
Порядок описания патологического кожного процесса должен быть сле-
дующим: 
1.
Распространенность. Патологический кожный процесс может быть ог-
раниченным, распространенным, генерализованным. Ограниченный кожный 
процесс охватывает только одну анатомическую область, распространенный – 
несколько анатомических областей, генерализованный (универсальный) – всю 
или практически всю кожу. 
2.
Симметричность (асимметричность) поражения относительно средней 
линии тела. 
3.
Локализация патологического процесса. 


11 
4.
Характер высыпаний (воспалительный, невоспалительный). 
5.
Описание первичных, а затем – вторичных морфологических элементов 
проводится по следующим признакам: величина (приблизительные размеры); 
цвет (его оттенки); границы (четкие, нечеткие); форма (плоская, конусовидная, 
полушаровидная); очертания (конфигурация) (округлая, овальная, полигональ-
ная, полициклическая, мелко- и крупнофестончатая); поверхность (гладкая, 
блестящая, шероховатая, шелушащаяся, бугристая); консистенция (мягкая, 
плотная, плотно-эластическая, твердая, деревянистая); группировка (в кольца, 
дуги, парность элементов при чесотке). 
Заболевания кожи бывают мономорфные (высыпания представлены толь-
ко одной разновидностью первичных морфологических элементов)
 
– псориаз, 
красный плоский лишай, пузырчатка и др. При полиморфных дерматозах вы-
сыпания представлены несколькими разновидностями первичных элементов 
(экзема, токсидермия, герпетиформный дерматит Дюринга и др.). Кожный про-
цесс при полиморфных болезнях кожи описывают в виде «очагов».

Пример
описания «status localis» у больного с диагнозом «Распростра-
ненный вульгарный псориаз, прогрессирующая стадия. Псориаз ногтевых пла-
стин»: 
Кожный процесс носит распространенный симметричный характер. На 
коже волосистой части головы, туловища, разгибательных поверхностей ко-
нечностей, области крестца отмечаются ярко-красные папулы и бляшки диа-
метром до 5-6 см. Поверхность элементов покрыта сероватыми чешуйками, 
по периферии – яркий ободок без шелушения. Феномен Кебнера (+) положи-
тельный – отмечаются свежие высыпания по ходу ссадин, царапин. 
Ногтевые пластины стоп и кистей несколько утолщены, тусклые. Сим-
птом «наперстка» (+) положительный. 
Пример 
описания «status localis» у больного с диагнозом «Микробная эк-
зема правой кисти»: 
Кожный процесс носит ограниченный асимметричный характер. На 
коже тыла правой кисти отмечается очаг овальной формы 6×4 см с четкими 
контурами. В очаге на фоне яркой эритемы отмечаются мелкие узелки, пу-
зырьки с серозным содержимым, гнойнички, точечные мокнущие эрозии, се-
розно-гнойные корочки, чешуйки. 


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   20




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет