17.4. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ
Ведение больных с ОПП должно осуществляться в соответствии со стадией повреждения и его этиологией (KDIGO, 2012) 17.
Таблица 17.5. Тактика ведения больных в зависимости от стадии острого почечного повреждения (KDIGO, 2012)
Пояснения к таблице 17.5. Штриховкой обозначен приоритет действия - интенсивность штриховки означает действия, необходимые для всех стадий, при этом градация интенсивности штриховки означает повышение приоритета.
Преренальное острое почечное повреждение
Терапия направлена на устранение причины гипоперфузии почки.
1. Истинное уменьшение ОЦК или гиповолемия. Лечение в этом случае направлено на коррекцию дефицита ОЦК. Если уменьшение ОЦК вызвано кровотечением, показано переливание эритроцитарной массы, во всех остальных случаях дефицит восполняют 0,9% раствором хлорида натрия. Результаты недавних исследований не подтвердили теоретических преимуществ применения коллоидных растворов в выживаемости и выздоровлении пациентов. Объем внутривенной инфузии и скорость введения жидкости зависит от клинической ситуации. Алгоритмы ведения пациентов с острой гиповолемией рекомендуют выяснить степень дегидратации (тургор кожи, глазные яблоки; измерение времени восполнения капиллярного кровотока, ЦВД; инвазивный мониторинг АД, пульса и пульсации яремной вены (ПЯВ)). ПЯВ не видна у пациентов со снижением ОЦК и ее появление на фоне инфузионной терапии говорит о нормализации ЦВД. После болюсного введения физиологического раствора натрия хлорида в дозе 20 мл/кг массы пациента вновь оценивают степень дегидратации и продолжают до наступления нормоволемии. Восполнение ОЦК физиологическим раствором в данном объеме не приводит к симптомам жидкостной перегрузки даже у пациентов с сердечной патологией средней степени выраженности. При переливании 1 л изотонического раствора только около 250 мл остается в плазме, тогда как 700 мл поступает в интерстиций. Молодым пациентам внутривенную инфузию проводят болюсно (500-1000 мл/ч); 0,9% раствор никогда не следует вводить струйно. Пожилым пациентам с неизвестным сердечно-сосудистым статусом жидкость следует вводить медленнее (250 мл/ч). После инфузии необходимо обследовать пациента на наличие признаков гиповолемии или перегрузки объемом. При сердечной недостаточности может потребоваться введение инотропных и антиаритмических препаратов. В дальнейшем, объем проводимой инфузии определяется скоростью диуреза. В случаях, когда пациент нуждается в неотложной помощи, и толерантность сердечно-сосудистой системы к инфузионной терапии вызывает сомнения, желательно использовать системы внутреннего мониторинга. Для мониторинга гемодинамики можно использовать центральный венозный катетер, катетер Сван-Ганса.
Достарыңызбен бөлісу: |
