Өкпенің созылмалы обструктивті ауруы
жүктеу/скачать 74,74 Kb.
|
Терапия (1)
ВОП НУРАДИНОВ (копия)
| Жедел жүрек әлсіздігі (ЖЖӘ ЖЖӘ-нің диагностикалық критерийлері және екшеу диагнозы, стационар жағдайында ЖЖӘ бар науқастарды жүргізу мен емдеу тактикасы. Болжамы мен реабилитациясы.
Жүрек шамасыздығы – қанайналым шамасыздығының негізгі түрі. Қанайналым шамасыздығы – жүрек-тамыр жүйесінің ағзалар мен тіндерді тиісті қан мөлшерімен қамтамасыз ете алмауы. Жедел жүрек жеткіліксіздігінің этиологиялық себептері Жүректің қанмен немесе қысыммен зорығуы Миокард жирылғыштығының бұзылысы Жүректің дегенеративті өзгерістері мен жалпы массасының азаюы Жаңа туылғандардың туа пайда болған жүрек ақаулары мен аномалиялары Туа пайда болған бүйрекүсті безінің дисфункциясы Туа пайда болған тыныс жеткіліксіздігі Жаңа туылғандардың туа пайда болған ми қанайналым бұзылыстары Ревматикалық емес жедел миокардиттер, перикардиттер, кардиомиопатиялар, жедел пневмониялар Жедел жүрек жеткіліксіздігі себептері: 1. Жүрекақаулары 2. Миокардиттер 3. Миокардинфаркты 4. Артериялықгипертония 5. Жүреккекөпжүктеметүсуі 6. Жүректіңзорығуы 7. Инфекциялар 8. Токсикалықәсерлер Патогенезі: Жедел жүрек жеткіліксіздігінің патогенезінің негізінде Na-K-АТФ- азаның активтелігінің жоғарылауы энергодинамиялық жеткіліксіздіктің , актиномиозин синтезі төмендеп, электролиттер дисбалансы орнығып, миокардттың жиырылғыштығын төмендетеді. Жүрек қуысынан қан лақтырылымы азаюының салдарынан қанайналым төмендеп, өкпе тамырларын толтырып, тыныс алу алаңын кішірейтіп, оттегі жеткіліксіздігіне, яғни метаболикалық ацидозға алып келеді. Жасуша мембранасының өткізгіштігі гипоксия нәтижесінде жоғарылап, микроциркуляцияны бұзады, коронарлық жеткіліксіздік дамиды, миокардтың энергиямен қамтамасыз етілуі жеткіліксіз болып, оның нәтижесінде гемодинамиканың ауыр бұзылыстарына әкеп соқтырады. Гемодинамикалық жеткіліксіздіктер көбінесе жүректің туа немесе жүре пайда болған ақауларында болады. гипоксия нәтижесінде гемопоэз белсенеді, тіндік өткізгіштік жоғарылап, микроциркуляцияны бұзылады. Веналық іркіліс және қанмен қамтамасыз етілуі бұзылғандықтан бүйректе шумақтық сүзілу төмендейді, ренин, альдостерон және антидиуретикалық гормон бөлінуі жоғарылап, организмде су мен натрий ұсталады, калий сыртқа шығып кетеді. Осының нәтижесінде циркуляциялық қан көлемі жоғарылап, веналық қысым жоғарылайды, ісінулер пайда болады. Веналық іркіліс және гипоксиядан органдарда (бүйрек, бауыр, өкпе) бірте-бірте дәнекер тінденуі болып қайтымсыз дистрофиялық өзгерістерге алып соқтыралы. Жүрек қызметінің өшуі жүрекше-қарынша аралық өткізгіштіктің бұзылысына, миокардтың жиырылғыштық функциясының қарқынды төмендеуі, коронарлы тамырлардың қанайналым бұзылысына әкеп соқтырады, нәтижесінде жүрек қуысының үлкеюі болады. Жедел жүрек жетіспеушілігінің клиникалық көрінісі Жүрек шамасыздығының көрінісі сол қарыншалык және оң қарыншалық белгілерден құралады. Сол қарыншалық белгілер: 1. Өкпедегііркіліс 2. Ентікпе,ортопное 3. Жүректікастма 4. Өкпеніңісінуі Оң қарыншалық белгілер: 1. Веналыққысымныңбиіктеуі 2. Бауырдыңұлғаюы 3. Ісіну 4.Тамырлардыңжалпышеттіккедергісініңкүшеюі Сол карынша шамасыздығының басты белгісі — ентікпе. Басында ентікпе тек күш түскенде болып, тыныш күйде жойылады. Кейде ентікпе дене қызметімен шүғылданбайтын сау адамдарда да бола береді, сондықтан ентікпеге алып келетін күштеменін деңгейі ескерілуі тиіс. Ентікпенің негізінде гипоксемия, өкпе тамырларындағы іркіліс, осыған байланысты өкпенін ісінуі және оның созылмалылығының төмендеуі жатады. Сондықтан тынысты камтамасыз ететін бұлшықет күштеніп жүмыс жасайды. Өкпеде қан іркілгенде науқас ентікпенің отырған қалыпта азаюын (ортопноэ) байқайды. Өйткені, отырған немесе тік калыпта қан дененің төменгі аймақтарында бөгеледі, онын оң жүрекшеге келуі азаяды, сондықтан кіші шеңбер жеңілденеді. Оң қарынша осалдана келе ортопноэ жойылады. Ұзаққа созылған іркілісте ентікпемен қатар, өкпенің төменгі аймақтарында ылғалды сырылдар мен крепитация естіледі. Жүректік астма – кіші шеңберде кан іркілісінің тез күшеюінен болатын ұстамалы ентікпе немесе ауа жетіспеуі. Оның негізінде өкпе капиллярларында гидростатикалық қысымның биіктеуінен канның сүйық заттарының тамырдың сыртына шығуы жатады. Осының салдарынан өкпенің интерстициялық тіні ісіне бастайды. Бірак лимфа ағымының кушеюі бүл процесті компенсациялап, ісінудің альвеолаларға дейін жетуіне жол бермейді. Жүректік астма, көбінесе түнгі мезгілде ұстауынан, кейде “түнгі пароксизмдік ентікпе” аталады. Ұстама қақырықты жөтелмен аяқталуы ықтимал. Ұстама кезінде өкпеде катаң тыныс және кейде ұсақ көпіршікті сырылдар естілуі мүмкін. Жүректік астма кезінде наукас жата алмай, төсегінен тұрып отырады. Өйткені горизонтальді қалыпта қысыла бастайды. Пальпацияда: ЖҰТ солға және төмен ығысады. Пульс жиілеген, толықтығы мен қаттылығы өте азаяды. Жүрек ырғағының бұзылуы жиі кездеседі Перкуссияда: Жүректің сол жақ шекарасы солға және төмен ығысады. Аускультацияда: Жүрек тондары өте әлсіреген. Шоқырақ ырғақ, тахикардия болады. Өкпенің төменгі және артқы жағынан ылғалды ұсақ көпіршікті сырыл естіледі. Өкпенің ісінуі — өкпе веналарындағы қысым 25-30 мм сын. бағ. биіктеген кезде дамиды. Оның дамуына сол қарынша шамасыздығын арттыратын басқа бір теріс факторлардың қосылуы септігін тигізеді, мәселен в- адреноблокаторлар, барбитураттарды немесе тахикардияны туғызатын, сұйықтықтың іркілуіне алып келетін дәрмектерді колдану. Өкпенін ісінуі, көбіне АҚ биіктеуінен, сүйықтыкты көп мөлшерде тамшылатудан, осмостық диуретиктерді қолданудан немесе миокардтың ауыр зақымдалуынан болады. Клиникалық көрінісі — көбіне ұйқының немесе ангинальдік ұста- маның кезінде наукас кенет ентігіп жөтеле бастайды. Басында жөтел құрғақ. Ауаның жетіспеуінен науқас терезені ашуға ұмтылады, төсекте аяғын төмен түсіріп сүйеніп отырады. Шамасы келсе, науқас иық белдемесін бекіп, яғни қолдарын тіреп отыруға тырысады; қосымша бұлшықеттердін барлығы тыныс қимылына қатысады. Науқас қиналып тынышсызданады, өлім қорқынышы пайда болады. Оның үрейленген көздері дәрігерге үміт күтумен қадалып қарайды. Жүректен шоқырақ ырғағы, өкпе артериясында II тонның акценті, жарыкшақтануы естілуі мүмкін, Көбіне өкпенің шулы тынысы жүрек тондарын естіртпейді. Өкпе ісінгенде альвеолаларда сүйықтық жиналады, жиналған сүйықтық көбікке айналады. Көбікті сүйықтық альвеолаларды толтырғаннан кейін бронхиолалар бойымен бронхтарга, трахеяға жетеді. Содан кейін ауыз бен мұрыннан шыға бастайды. Өкпе артерияларында қысым аса биіктегенде эритроциттер сүйықтыққа шығады, сондықтан көбікті сүйықтықтың түсі қызғылттанады. Тыныс жолдарының көбікпен бітелуі, суға бату механизміне үқсас, өлімге әкелуі мүмкін (өз сүйықтығына батып өлу). Өкпе ісінуінің жеделдеу немесе созылыңқы барыстары жүректің туа немесе жүре біткен ақауларында, өкпенің қабыну процесінде, бүйрек, бауыр шамасыздығында байқалады. Бүл жағдайларда өкпенің ісінуі 10-12 сағатқа дейін созылып, бір басылып, бір көтеріліп, толқын тәрізді дамиды. Ісіну — басында тек кешкілікте аяқ басында, тобықтарда пайда болып, танертеңге дейін жойылады. Кейін, ісіну ұлғая келе тұрақты сақталады және балтырға, санға, бел аймағына, құрсақ қабырғасына тарайды. Ауыр түрінде ісіну бүкіл денеге тарап, гидроторакс, анасарка деңгейіне жетеді. Ісінудің себебі — шеттік ұсақ тамырларда, капиллярларда гидростатикалық қысымның биіктеуі, гипоксемия әсерінен тамыр қабырғалары өткізгіштігінің артуы және организмде натрий мен судың жиналуы. Сүйыктықтың іркілісінен жеңіл жалпы ісіну сол қарынша шамасыздығында да байқалуы мүмкін. Гидроторакс – көбіне оң жақты плевралық веналарда қысымның жоғарылауынан болады. Париетальдік плевраның веналары үлкен шеңбердің, ал висцеральдік плевраның веналары кіші шеңбердің жүйесіне жатады. Сондыктан гидроторакс үлкен және кіші шеңбердегі іркілістің екеуінде де бола береді. Асцит —бауыр веналарында және іш пердесі веналарыңда қысымның биіктеуінен болады. Аса көлемді асцит үш жармалы қақпақтың шамасыздығында және констрикциялық перикардитте байқалады. Оң карынша шамасыздығының дара түрі сирек кездеседі (өкпетекті журек түрінде), кәбіне ол сол қарынша шамасыздығымен бірге жүреді. Жедел жүрек жеткіліксіздігі кезіндегі лабораторлы зерттеулер: ЖҚА, Тропонин (барлық жағдайларда) ХҚҚ (МНО) ( барлық жағдайларда) D- Димеры ӨАТЭ (ТЭЛА) + ұзақ уақыттық госпитализация кезінде Креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, К+, Na+ ( барлық жағдайда) Қан құрамындағы глюкоза (барлық жағдайда) Тропонин-Т,I, КФК, миоглобин (барлық жағдайда) Қан құрамындағы газдар (қант диабеті, тыныс жеткіліксіздігі) BNP, NT-pre BNP ЖЗА (барлық жағдайда) Жедел жүрек жеткіліксіздігінің диагностикасы 1. диагноздыанықтау–жағдайыауырнауқастарғареанимациялыққызмет көрсету 2. Науқасқозғаннемесеауырсынусезінсе–ауырсыздандырунемесе седация 3. АртериалдықандағыpO2>95%болмаса–тынысқоспасындағыO2 деңгейін жоғарылату 4. ЖүрекритмыменЖССқалыптыболмаса–антиаритмик,ЭКС 5. ОрташаАҚ>70мм.сын.бағ–вазодилятатор,көлеміжоғарыласа диуретик 6. Инвазивтімониторинг(көрсеткішбойынша)(артериякатетеризациясы; орталық вена катетеризациясы) Жүректің жіті жетіспеушілігінің кез-келген клиникалық вариантында осы асқынуды тудырған дерттік жағдайды тез арада тойтару қажет: Пациенттің қалпы: тоқырау белгілері айқын кезде басы мен кеудесін жоғары көтеру, өкпе шеменінің айқын кезінде –1. аяқтарынтөментүсіріпотырғызу, 2. ылғалданғанО2-ментанаукатетеріарқылытыныстандыру, 3. көбіктенудібасу:спирттіңбуыменингаляцияжасау, 4. 1мл1%морфинді20млNaCl0,9%ерітіндісіндевенағаегу, миокард инфарктында – 1. нитроглицериндітіластынасалу, 2. диуретиктер:фуросемид20–80мгвенағаегу(шокта,гиповолемияда, анурияда қолдануға болмайды), 3. бронхообструкцияда–сальбутамол200мгаэрозольненебулайзер арқылы ингаляциясы 2,5 мг 5–10 минут арасында, 4. дезагреганттарменантикоагулянттардықолдануқажеттігінанықтау, 5. артериялықгипотонияда–катехоламиндерменинотропты вазопрессорлық емді бастау: 400 мг допаминді 250 мл NaCl 0,9% ерітіндісінде венаға тамшылап егу. Госпитализация. Жүректің жіті жетіспеушілігі кардиореанимация бөліміне жатқызуға тура көрсеткіш болып табылады. Өкпенің айқын шеменін бөлімге жатқызу алдында тойтару қажет. Жедел жүрек жеткіліксіздігі емінің мақсаты: Клиникалық: Симптомдардың азаюы немесе жоғалуы (ентігу немесе шаршау) Физикалық көріністердің азаюы Олигоурия және қан тоқырауы кезіндегі дене салмағының төмендеуі Олигоурия және қан тоқырауы кезіндегі диурездің жоғарылауы Тіндердің оксигенациясының жақсаруы жүктеу/скачать 74,74 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|