«Қолданбалы ғылымдар»
жүктеу/скачать 418,81 Kb.
|
АӘЖБ УМКД 2017 docx
| Ө Т I Н I Ш
Стационар жағдайында арнаулы әлеуметтiк қызмет көрсетуге мұқтаж болуына байланысты ______________________________ психоневрологиялық (керегiн сызыңыз) медициналық-әлеуметтiк мекемеге (ұйымға) тұрақты/уақытша тұруға қабылдауды сұраймын. Мынадай құжаттарды қоса берiп отырмын: 1) _______________________ 2) _______________________ 3) _______________________ 4) _______________________ 5) _______________________ 6) _______________________ 7) _______________________ 8) _______________________ 9) _______________________ 10) ______________________ Психоневрологиялық медициналық-әлеуметтiк мекемеге (ұйымға) қабылдаудың, онда ұстап бағудың, одан шығарудың шарттарымен және iшкi тәртiп ережелерiмен таныстым. 20 ___ ж. «____»_________ __________________________________ (Өтiнiш иесiнiң Т.А.Ә. және қолы) Құжаттарды қабылдаған __________________ 20__ ж. «___»______ (Т.А.Ә., лауазымы, қолы) Стационарлық үлгiдегi психоневрологиялық медициналық-әлеуметтiк мекемелерде (ұйымдарында) әлеуметтiк қызмет көрсету үлгi ережесiне 2-қосымша Нысан МЕДИЦИНАЛЫҚ КАРТА _____________________________ (медициналық ұйымның атауы) Т.А.Ә. _____________________________________________________________ Туған күнi «____»_________ _____ жыл Үйiнiң мекенжайы ___________________________________________________ Медициналық тексеру (негiзгi және iлеспелi диагнозды, асқынудың орын алғандығын, бұрын болған аурулар туралы мәлiметтердi көрсету қажет) терапевт ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________ хирург _____________________________________________________________ ____________________________________________________________________ невропатолог _______________________________________________________ ____________________________________________________________________ психиатр ___________________________________________________________ окулист ____________________________________________________________ отоларинголог ______________________________________________________ дерматовенеролог ___________________________________________________ фтизиатр ___________________________________________________________ Айғақтамалар бойынша: стоматолог _________________________________________________________ эндокринолог _______________________________________________________ кардиолог __________________________________________________________ ортопед ____________________________________________________________ нарколог ___________________________________________________________ онколог ____________________________________________________________ гинеколог __________________________________________________________ зәр мен қанның жалпы анализi (RW және АИТВ) ________________________ iшек аурулар тобының анализi _______________________________________ Қорытынды __________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (стационар жағдайында әлеуметтiк қызмет көрсетуге мұқтаждығы туралы негiздеу) Психоневрологиялық медициналық-әлеуметтiк мекемеге (ұйымға) жолдау туралы ұсыным ______________________________________________________ Психоневрологиялық медициналық-әлеуметтiк мекемеге (ұйымға) жiберiлмейдi _______________________________________________________ (себебiн көрсетiңiз) М.О. Медициналық ұйымның басшысы: _______________________________________ (Т.А.Ә., қолы) 20___ ж. «____»_________ Стационарлық үлгiдегi психоневрологиялық медициналық-әлеуметтiк мекемелерде (ұйымдарында) әлеуметтiк қызмет көрсету үлгi ережесiне 3-қосымша Нысан Бекiтемiн: ___________________________ (стационарлық үлгiдегi МӘҰ басшысының Т.А.Ә. және қолы) «___» __________ ______ жыл _______________________________________________________________ стационарлық үлгiдегi МӘҰ атауы жүктеу/скачать 418,81 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|