Основные принципы доказательной медицины учебное пособие запорожье 2019 (075. 8) К-44


Примеры практического применения доказательной медицины



бет39/47
Дата05.12.2022
өлшемі355,9 Kb.
#161354
түріУчебное пособие
1   ...   35   36   37   38   39   40   41   42   ...   47
Байланысты:
Осн принципы доказ мед РОС

Примеры практического применения доказательной медицины
Рассмотрим применение принципов доказательной медицины на примере сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Среди причин смерти в странах Европы на первом месте находятся ССЗ. Это обусловливает активизацию ранней диагностики, лечения заболеваний и выявления факторов риска – для разработки индивидуальной тактики предупреждения сердечно-сосудистых катастроф [17].
К неблагоприятным факторам риска ССЗ относят курение, гиперхолестеринемию, инсулинорезистентность и сахарный диабет, артериальную гипертензию. Практически все факторы риска являются модифицируемыми, то есть на них возможно влиять, способствуя их исчезновению или уменьшению их неблагоприятного воздействия [18].
Основные условия профилактики неблагоприятного воздействия факторов риска на развитие и прогрессирование ССЗ, определенные в Европейских рекомендациях по профилактике ССЗ такие [21]:
- прекращение курения;
- соблюдение специальной диеты;
- повышение физической активности;
- индекс массы тела не должен превышать 25 кг/м2;
- артериальное давление (АД) не должно превышать 140/90 мм рт.ст.;
- общий холестерин – не более 5 ммоль/л;
- холестерин липопротеидов низкой плотности не должен превышать 3 ммоль/л;
- глюкоза крови не должна превышать 6 ммоль/л [21].
Важной предпосылкой к успешной профилактике является оценка и стратификация риска ССЗ. Оценку общего риска проводят, используя шкалу SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation), которая базируется на результатах крупных европейских исследований и позволяет предсказать риск смерти от атеросклероза в течение последующих 10 лет. Для оценки риска анализируются следующие факторы риска: пол, возраст, курение, систолическое АД, общий холестерин или отношение холестерин/холестерин липопротеидов высокой плотности. Критерием высокого риска является вероятность смерти от сердечно-сосудистых осложнений ≥ 5% [16].

Рис. 13. Десятилетний уровень летальности от сердечно-сосудистых заболеваний в странах Европы

Используют шкалу следующим образом [16]:


1. Чтобы оценить суммарный 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых событий, в шкале необходимо найти клетку (с учетом пола, курения и возраста), соответствующую уровню систолического давления (мм рт.ст.) и общего холестерина (ммоль / л или мг%).
2. Чтобы оценить относительный риск, следует сопоставить категорию риска с пациентами, которые не курят, аналогичного возраста и пола с уровнем АД ниже 140/90 мм рт.ст. и общего холестерина меньше 5 ммоль/л.
3. Шкала помогает оценить результаты перехода из одной категории в другую. Например, если пациент бросит курить или уменьшит уровень влияния других факторов риска.
4. Пациентам низкого риска необходимо рекомендовать поддерживать его на этом же уровне.
5. Максимальное внимание необходимо уделить людям, у которых вероятность смерти в течение 10 лет составляет ≥ 5% или достигнет этого уровня в среднем возрасте [16].
Другой клинический пример – это фибрилляция предсердий (ФП), которая является самым распространенным хроническим нарушением сердечного ритма в общей популяции и ассоциируется с высоким риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, в частности инсульта [18].
Идентификация клинических факторов риска инсульта привела к разработке различных схем оценки риска его развития. В большинстве случаев пациентов искусственно распределяли на группы высокого, среднего и низкого риска. Самый простой метод – это индекс CHADS2 [СН, АГ, возраст, СД, инсульт (удвоение риска)] (табл. 4), который был предложен на основании результатов исследования SPAF. При расчете индекса CHADS2 перенесшим инсульт или ТИА присваивают 2 балла, а в возрасте ≥ 75 лет, при наличии АГ, СД или СН – по 1 баллу [18]. Индекс CHADS2 может применяться для быстрой начальной оценки риска инсульта. Если индекс CHADS2 составляет ≥ 2, показана постоянная антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К (целевое МНО – 2,5, терапевтический диапазон – 2,0-3,0) при отсутствии противопоказаний.

Таблица 4. Индекс CHADS2 и частота инсульта



Индекс CHADS2

К-во пациентов (n=1733)

Частота инсульта, % на год (95% доверительный интервал)

0

120

1,9 (1,2-3,0)

1

463

2,8 (2,0-3,8)

2

523

4,0 (3,1-5,1)

3

337

5,9 (4,6-7,3)

4

220

8,5 (6,3-11,1)

5

65

12,5 (8,2-17,5)

6

5

18,2 (10,5-27,4)

Подобный подход позволяет улучшить результаты у больных ФП в обычной клинической практике. Как видно из табл. 7, является четкая связь между индексом CHADS2 и частотой инсульта. Риск инсульта считают низким, средним и высоким, если индекс CHADS2 составляет 0, 1-2 и >2, соответственно [18].


Скорректированную частоту инсульта рассчитывали на основании многофакторного анализа (предполагали, что пациенты не получают АСК) у госпитализированных пациентов с ФП. Низкое число пациентов с индексом CHADS2 – 5-6 не позволяет точно оценить риск инсульта у таких больных. Частота инсульта в популяции постепенно снижается, поэтому фактический риск инсульта у амбулаторных пациентов может отличаться от расчетных показателей [18].
Рабочая группа «Stroke in AF» сравнила 12 опубликованных схем оценки риска у пациентов с неклапанной ФП. Был сделан вывод о том, что существующие схемы имеют существенные и клинически значимые отличия друг от друга. Большинство из них характеризовались умеренной точностью в прогнозе инсульта (показатель около 0,6). Кроме того, процент пациентов, которые были отнесены к различным группам риска с помощью различных схем, варьировался в широких пределах. На основании индекса CHADS2 большинство пациентов были отнесены к категории среднего риска, а во всей когорте показатель составил 0,58 [15].
Авторы данных рекомендаций предлагают отказаться от использования категорий низкий, средний и высокий риск и считают целесообразным рассматривать риск как континуум. Мы рекомендуем проводить более детальный анализ факторов риска инсульта и решать вопрос об антитромботической терапии на основании их наличия (или отсутствия). Такой подход обосновывается результатами опубликованных исследований, в которых пероральные антикоагулянты имели преимущество перед АСК даже у пациентов со средним риском (индекс CHADS2 = 1, то есть при наличии одного фактора риска) и редко вызывали большие кровотечения. Важно подчеркнуть, что применение антитромбоцитарных препаратов не сопровождалось снижением риска нежелательных явлений. Кроме того, индекс CHADS2 не включает в себя много факторов риска инсульта, а при всесторонней оценке вероятности его развития следует учитывать другие факторы, модифицирующие риск (табл. 5) [18].

Таблица 5. Индекс CHA2DS2VASc и частота инсульта



(а) Фактори рисика инсульта и тромбоэмболий у больных с неклапанной ФП



Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   35   36   37   38   39   40   41   42   ...   47




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет