Основные принципы доказательной медицины учебное пособие запорожье 2019 (075. 8) К-44
Происхождение доказательной медицины
жүктеу/скачать 355,9 Kb.
|
Осн принципы доказ мед РОС
| Происхождение доказательной медицины
При рассмотрении ситуации в медицине на протяжении XX века оказывается, что на медиков обрушился огромный вал информации в виде большого количества новых книг, журналов, интернет-источников и др. [1, 3, 5]. Развитие новых информационных технологий (электронные базы данных и журналы, мультимедийные учебные программы на оптических дисках и в интернете) постоянно расширяет возможности врачей по получения оперативной информации. Естественно, что появилась необходимость осмыслить возможности этих технологий, определить их место, роль и взаимоотношения с традиционными печатными изданиями [4, 6]. Хороший врач всегда стремится быть в курсе последних достижений медицины. В поисках ответа на клиническую проблему врач может пользоваться разными источниками информации и получает при этом разнообразные, а порой противоположные рекомендации. Такие находки не решают проблем, а усиливают их [1]. К настоящему времени на фармацевтическом рынке насчитывается более 20 тыс. Лекарственных препаратов и на этом фоне наблюдается агрессивный маркетинг фармацевтических фирм, массивное влияние на потребителей лекарств телевизионных передач, подготовленных некомпетентными в медицинских вопросах авторами [9]. В результате и врач, и пациент оказались в сложном положении, так как для лечения заболевания предлагается сразу несколько методов лечения и все они, как утверждается в этих источниках, лучшие [1]. Как в этой ситуации отличить сомнительную информацию от действительно верной и объективной? Например, небольшой экскурс в историю медицины покажет, что поиск ответов на подобные вопросы волновал умы многих выдающихся ученых и людей, которые не имеют никакого отношения к медицинской науке, задолго до того, как в 1990-е годы на свет появился термин «доказательная медицина» (ДМ, evidence-based medicine, англ.) [2]. Известно, что римский император, король Сицилии и Иерусалима Фредерик II (1192-1250 гг.) интересовался, как физические упражнения могут повлиять на пищеварение. Для выяснения этого он приказал двум рыцарям дать одинаковую пищу и одного отправил охотиться, а другого – спать. Через несколько часов их умертвили и изучили содержание пищеварительного тракта. Оказалось, что в желудке спящего рыцаря пищеварения происходило интенсивнее [6]. В XVII веке врач и философ Жан Батист Ван Гельмонт предложил первые клинические испытания с участием большого количества участников, с их рандомизацией и статистическим анализом с целью оценить пользу практики кровопускания. Предусматривалось привлечение в исследования 200-500 бедных людей с разделением их на 2 группы по жребию, где в одной группе флеботомия не проводилась, а в другой – кровопускание делали столько, сколько врачи считали нужным. Оценить эффективность кровопускания предполагалось по количеству захоронений в каждой группе, но, к сожалению, в истории нет данных о реализации этого эксперимента [4]. В середине XIX века в Париже в своих работах Пьер Шарль Александр Луи описал принципы статистического анализа по оценке медицинского лечения и показал, что кровопускание является бесполезным видом лечения. Правда, это не изменило отношения врачей к кровопусканию в то время и в течение следующих этапов истории человечества. Эта проблема – перенос (трансляция) результатов научных исследований в практику – остается актуальной и сегодня [6]. В 20-е годы XX века Рональд Фишер впервые ввел принципы статистического планирования и анализа экспериментальных исследований. После Второй мировой войны, благодаря работам Остина Брэдфорда Хилла и его последователей, британских эпидемиологов Ричарда Долла и Арчибальда Кокрейна, эта область науки начала оказывать существенное влияние на клиническую практику и общественное здоровье [4]. Наконец, под занавес XX века, благодаря совместным усилиям более полусотни специалистов, прежде всего, из Канадского университета МакМастер, а также из других университетов и учреждений разных стран, были сформулированы основные принципы доказательной медицины [5]. Поскольку в реальной клинической практике при решении задач, касающихся лечения конкретного пациента, врач часто не может исключить сомнения в верности своих суждений, то в результате далеко не все его действия оказываются правильными (то есть соответствующими современному уровню научных знаний). В то же время при различной тактике оказания медицинской помощи клинические последствия могут быть одинаковыми. Из совокупного опыта клинической медицины и развития клинической эпидемиологии пришло понимание того, что оценивать лечение следует по конечным исходам (клинически важным, важным для пациента). Это ключевые моменты концепции доказательной медицины [1, 4, 5, 6]. ДМ из образа мышления группы передовых врачей и эпидемиологов трансформировалась в вариант общепринятой медицинской практики. Более того, принцип доказательности занял ключевое место в оценке всех медицинских технологий, причем, не только по ведению больных, но и управленческих решений, финансирования. Теперь очевидно, что подобная трансформация распространяется за пределы медицины, охватывая все сферы человеческой деятельности [1]. Знание основ доказательной медицины, за последние 10-15 лет развивалось очень интенсивно, стало абсолютно необходимым для исследователей и врачей, так как облегчает принятие клинических решений [2]. К последней четверти двадцатого века сложилась такая ситуация, когда каждые 5 лет объем медицинской информации удваивался, и специалисты фактически не успевали знакомиться с ней для использования в повседневной практике. С целью оказания помощи врачам в изучении результатов клинических исследований для практического применения, группа эпидемиологов из университета МакМастер под руководством Дэвида Сакетт написали ряд статей, опубликованных в медицинских журналах, начиная с серии, опубликованной в Canadian Medical Association Journal в 1981 году [6]. Авторы использовали термин «критическая оценка» (critical appraisal) для обозначения критического использования медицинской литературы врачами, подготовленными для оценки качества исследований. В дальнейшем они убедились в необходимости реализации крупномасштабной программы, позволяющей научить врачей использовать полученную информацию для решения проблем, возникающих при лечении конкретных больных. Тогда процесс практического применения опубликованных в литературе данных Д. Сакетт назвал «переносом критической оценки к постели больного». Теперь понятно, что получение научных результатов в фундаментальной медицине, а также в клинической медицине, недостаточно для того, чтобы научные достижения входили в повседневную практику нужны планомерные усилия по переносу в практику, «перевода» языка исследований на язык практики. Эту область исследований и практики обозначают как перевод (трансляцию) [9]. Термин «доказательная медицина» был использован в 1990 г. В информационном бюллетене для поступающих в ординатуру по внутренним болезням в университете МакМастер. В нем говорилось: «При повседневном использовании методов диагностики, лечения и прогнозирования ординаторы должны соблюдать образованный скептицизм. Подход ДМ заключается в тщательном изучении актуальных научно-обоснованных данных, оценке их достоверности и практической значимости. Врач должен уметь четко формулировать клинический вопрос, осуществлять поиск ответа на него в медицинской литературе, проводить критическую оценку найденных фактов, определять возможность использования их при лечении конкретного больного и непосредственно применять найденые данные на практике »[1, 4, 6]. В 1991 г. термин «доказательная медицина» появился на страницах нового журнала АСР Journal Club. В те же годы продолжалась разработка вопросов практического внедрения принципов ДМ и обучение ее основам. Также была создана международная рабочая группа по подготовке материалов для ознакомления врачей с принципами практического применения данных медицинской литературы [8]. Итогом их работы стало появление на свет серии статей под общим названием «Рекомендуемый подход к изучению медицинской литературы (путеводитель читателя)», которые были опубликованы в журнале JAMA с 1993 г. Эти статьи были собраны в наиболее полное издание по ДМ, опубликованное и доступное в интернете (http://www.cche.net/ usersguides / main.asp) [9]. жүктеу/скачать 355,9 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|