Особенности обследования больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы
УМК 9 семестр (лечебный факультет)
- Бұл бет үшін навигация:
- Теоретический материал занятия
| УЭ
10 |
Поблагодарить за занятие |
Выразить ответную благодарность. |
|
5 |
Теоретический материал занятия
Исследование пациента, с последующей диагностикой патологии, включает большое разнообразие приемов и этапов обследования, а ошибка диагностики может быть допущена на любом из них, поэтому они должны выполняться технически грамотно в строгом соответствии с устоявшимися приёмами и стандартами. Для удобства реализации этапы исследований можно условно расставить в следующем порядке: 1-опрос, 2- осмотр, 3-ощупывание, 4-измерение длины и окружности конечностей по сегментам симметрично и сравнительно со здоровой стороной, 5- определение объёма движений в суставах, 6- сравнительное исследование мышечной силы,7-определение остаточной функции повреждённой конечности, 8-рентгенологическое исследование, 9 – другие физические, электрофизические, радиоизотопные и лабораторные методы, 10 – постановка диагноза.
I. ЭТАПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ИХ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ.
1 а). Опрос больного.
Он, помимо паспортных данных, включает жалобы больного с их детализацией. Разнообразные жалобы на боли и дисфункцию должны включать локализацию, характер нарушений, причину возникновения, взаимодействие с жалобами, вызванными сопутствующими заболеваниями, другие признаки. При ортопедической патологии важно выявить связь с ранее перенесенными заболеваниями, включая наследственные ( болезнь Эрлахера-Блаунта, рахит, дисплазии суставов, неблагоприятные экологические факторы и др.). При опросе не следует задавать вопросы - подсказки, которые могут быть неправильно истолкованы и ввести в заблуждение эмоционально возбудимого пациента.
б). Выяснение механизма травмы.
Переломы пяточных костей наиболее характерны при падениях на выпрямленные стопы, при этом необходимо обследовать поясничный отдел позвоночника. При падениях на ягодицы часто отмечаются переломы копчика, крестца, позвонков поясничного отдела.
Травма ныряльщиков (удар головой одно), как правило, сопровождается подвывихами и переломами позвонков шейного отдела, чрезмерное сгибание или разгибание, включая, так называемый « хлыстовый» механизм, также часто приводит к флексионным или экстензионным переломам в шейно- грудном отделе. Падение людей пожилого или старческого возраста на бок приводит к синильным переломам проксимального суставного конца бедренной кости, а на выпрямленную руку- к переломам дистального метаэпифиза лучевой, а также к переломам шейки плечевой кости и к вывихам плеча. Падение на область плечевого сустава является причиной переломов ключицы и вывихов
в акромиально - ключичном сочленении, В определённой мере, анализируя механизм травмы, можно прогнозировать характер повреждения. Механизм травмы может быть прямым при непосредственном воздействии травмирующего агента на сегменты конечностей и косвенным при подворачивании конечности, при воздействии на излом или скручивание. При прямом высокоэнергетическом воздействии на кость возникают проблемные « бамперные» переломы, отличающиеся глубиной патологического воздействия на ткани и высокой степенью нестабильности. Структура кости при кажущейся её целостности так же страдает из-за нарушений регионарного кровообращения.
2.Осмотр больного и поврежденной конечности.
Больные при доставке чаще поддерживают конечность, принимая антальгические позы. При вывихах плеча отведенная верхняя конечность поддерживается здоровой рукой. Округлость дельтовидной мышцы, при этом, сглажена, а надплечье - кажется укороченным
При переломах ключицы, здоровая рука поддерживает приведенное плечо на стороне повреждения. Положение больного на носилках с ротацией нижней конечности кнутри (чаще) или кнаружи, с небольшим укорочением или удлинением её, указывает на вывих бедра. Поза Волковича характерна для переломов костей таза.
Отвернутая кнаружи стопа до плоскости постели, при небольшом её укорочении, является постоянным признаком вертельных или шеечных переломов бедренной кости. Смещение отломков распознаётся по угловым деформациям в местах переломов Достоверным признаком является наличие гематомы в зоне повреждения. Анталгическое, пассивное и вынужденное положение в постели также указывает на характер и локализацию повреждений.
3 Ощупывание ( пальпация ) поврежденного сегмента или смежной с ним зоны.
Применяются поверхностная, глубокая и бимануальная виды пальпации Исследование проводится при сравнениях со здоровой стороной: а)при поверхностной пальпации определяется локальная гипер или гипотермия, сухость или гидротоз кожи, её пастозность, тургор. Она помогает « приучить» больного к рукам врача.
б) с помощью глубокой пальпации, проводимой пальцами с наращиванием усилий, можно определить наличие и характер деформаций, локализацию фокуса боли, патологическую подвижность и крепитацию отломков. Специально эти симптомы не вызываются, но являются практически неизбежными в процессе исследования. Возможны следующие виды деформации: угловая, ступенеобразная, ротационная, в виде утолщения кости.
Практически все они сопровождаются укорочениями. При пальпации коленного сустава баллотация надколенника указывает на наличие в суставе свободной жидкости, похожими способами она определяется и в других суставных полостях.
в) Бимануальная пальпация. При указанном исследовании используется принцип «отраженных « болей. При сдавливании, вне зоны повреждений, обеими руками реберного каркаса, тазового кольца (в саггитальной или фронтальной плоскостях), двукостных сегментов (голень, предплечье), появляются отраженные боли в местах переломов за счёт спровоцированной подвижности отломков.
г) Определение осей конечностей.
Для верхней конечности приемлимо правило « трёх головок» плечевой, лучевой и локтевой костей, так как при выпрямленной руке ось верхней конечности проходит через центры этих головок.
Ось нижней конечности начинается от передне -верхней ости таза, идёт по внутреннему краю надколенника к середине первого пальца стопы. Отклонение оси конечности кнаружи указывает на вальгусную, кнутри – на варусную установку конечности.
Осанка определяется положением таза, углов лопатки, физиологическими изгибами позвоночника и срединной линией его остистых отростков. Наклон линии, соединяющей передне- верхние ости (l. bispinata ), в одну из сторон, указывает на перекос тазового кольца. Горизонтальная линия, соединяющая углы лопатки, говорит о симметрии грудной клетки.
4. Измерение длины и окружности конечностей по сегментам . Исследование проводится в сравнении со здоровой стороной с помощью сантиметровой ленты. Укорочение конечности считается абсолютным, когда оно больше чем на здоровой стороне. Причиной может быть недоразвитие кости, неправильно сросшийся перелом, врождённый дефект и т. д. Относительное укорочение чаще связано с дислокацией проксимального суставного конца бедра ( свежий вывих, или в результате дисплазии сустава, врождённые дефекты развития). Кажущиеся укорочения наблюдаются при фиксированной патологической установке сегментов конечности в одном или более одного суставах. Проксимальной точкой для посегментного измерения нижней конечности является передне- верхняя ость таза. Расстояние от неё до внутренне- боковой суставной щели колена определяет длину бедра. Расстояние от вышеуказанной суставной щели до верхушки внутренней лодыжки – длину голени. Косвенной, но хорошо определяемой проксимальной точкой для измерения верхней конечности, является акромиально – ключичное сочленение, средней – внутренний надмыщелок плеча, дистальной- шиловидный отросток одной из костей предплечья, чаще лучевой.
Дефицит величины окружности конечностей, по сравнению со здоровой стороной, в верхней , средней и нижней третях позволяет судить о степени выраженности отёка, размеров опухоли, деформациях, пороках развития, наличии лимфостаза,и т.д..
Для измерений окружностей конечностей используются симметричные уровни.
Определение объёма движений в суставах ( гонометрия ).
а). По виду нарушений подвижности суставов выделяют: сгибательные, разгибательные, отводящие, приводящие и рототорные контрактуры. Названия отражают доминирующие признаки в нарушениях подвижности. Например, при сгибательной контрактуре нарушено разгибание, при приводящей – отведение, при ротаторной –
вращательные движения. Контрактуры напрямую связаны с патологией суставных концов, особенно хрящевого покрова, а также параартикулярных тканей.
а) Степень выраженности контрактур оъективизируется в градусах, которые измеряются с помощью угломера, состоящего из транспортира с прикреплёнными к нему двух бранш ( ножек). Размещая бранши угломера по осям сопряженных сегментов, считываются на транспортире начальный и конечный углы подвижности сустава.
б). Полностью обездвиживающая суставы патология подразделяется на истинный костный, внесуставный костный, а также фиброзный анкилозы. Истинный костный анкилоз- сращение между собой суставных концов, как правило, лишённых хрящевого покрова. Внесуставной – замыкание сустава своеобразной « перемычкой», образуемой
гетеротопическим оссификатом, концы которого, срастаясь с концами смежных костей, обездвиживают сустав. Такой вид анкилоза более характерен для плече - лучевого, плече-
локтевого и луче - локтевого суставов.
Определение мышечной силы – динамометрия.
Для удобства измерений и записи при её исследовании используется пяти - балльная система. Тесты просты. Сила противодействия больного действиям врача, осуществляющего сгибание, разгибание, отталкивание, приведение конечности, является определяющей.
Отсутствие движений– 0 баллов; попытка осуществить заданное действие в виде напряжения или небольшого подергивания мышц – 1 ; слабые движения -2; с небольшим усилием -3; ощутимые -4; симметричные со здоровой стороной - 5 баллов.
Более точная оценка в килограммах возможна при использовании пружинных динамометров.
Определение степени компенсации функциональных расстройств.
Щадящая хромота в виде утиной походки – наиболее частый компенсаторно - приспособительный механизм, при котором частично восстанавливается функция опоры,
Она указывает также на наличие болей в конечности, и является характерным симптомом
дисплазии тазобедренного сустава.
Рентгенологическое исследование.
Среди дополнительных методов его можно отнести к одному из самых важных. Условием его эффективности и достоверности является правильность и количество укладок или проекций при производстве снимков. Стандартными считаются прямая и боковая укладки. Они же определяют минимальное количество рентгенограмм. Однако часто приходится использовать сравнительную рентгенографию симметричных участков конечностей, функциональное исследование конечностей под нагрузкой или в специально заданном положении. Существенно расширяет возможности обследования компьютерная и магнитно - резонансная томографии.
Другие инструментальные виды исследований.
Они необходимы для диагностики сосудистой патологии, периферических нервов,
Метод радиоизотопного сканирования позволяет определить степень
кровоснабжения исследуемого участка Лабораторная диагностика представлена широким спектром клинических и биохимических исследований, что позволяет ориентироваться во внутренних средах организма пациента при оценке показаний к лечению..
Предварительный ( ориентировочный) диагноз может быть поставлен в результате физикальных исследований. Однако вид перелома, характер смещений отломков, наличие структурных изменений костной и окружающих её мягкотканых образований, не могут быть досконально исследованы без привлечения дополнительных методов исследования. Таким образом, сумма объективных симтомов и результатов дополнительных данных лежит в основе окончательного, клинически обоснованного диагноза.
жүктеу/скачать 284,64 Kb.
Достарыңызбен бөлісу:
