Острый коронарный синдром


Биохимические маркеры повреждения миокарда



бет9/10
Дата07.02.2022
өлшемі11,44 Mb.
#93541
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
Байланысты:
ОКС СНМП

Биохимические маркеры повреждения миокарда

  • Показатель (маркер)
  • Начало увеличения
  • Макс. значение
  • Возврат к норме
  • Чувстви-
  • тельность
  • Повреждение других органов
  • КК
  • 6-8 час.
  • 16-36 час.
  • 3-6 сут.
  • -
  • Скелетные мышцы
  • КК-MB
  • 4-6 час.
  • 12-24 час.
  • 2-3 сут.
  • +
  • Скелетные мышцы, тонкая кишка, язык, диафрагма, матка, простата
  • Миоглобин
  • 2 час.
  • 3-15 час.
  • 24 час.
  • -
  • Скелетные мышцы
  • Тропонин T
  • 4-6 час.
  • 12-48 час.
  • 7-14 сут.
  • +++
  • Тропонин I
  • 4-6 час.
  • 12-48 час.
  • 7-14 сут.
  • +++
  • Утяжеление ишемических симптомов в предшествующие 48 часов
  • >20мин продолж.боль в покое
  • Шум митральной регургитации,
  • III тон, хрипы в легких, ОЛ.
  • Артериальная гипотензия
  • Брадикардия, тахикардия
  • Возраст > 75 лет
  • Стенокардия покоя со
  • смещениями ST >0,05 мВ.
  • высокий риск
  • низкий риск
  • АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ
  • ЛАБОРАТОРИЯ (I А)
  • Пациенты с ОКС БП ST
  • ОРИТ/БИТ/ПИТ (I C)
  • промежуточный
  • Кардиологическое
  • /терапевтическое отделение
  • ИМ, периферический/ церебр. атеросклероз АКШ/ЧКВ,
  • Прием аспирина в анамнезе.
  • >20мин купированная боль
  • Стенокардия покоя <20мин купиров. после приема НТГ
  • Возраст > 70 лет
  • Инверсия зубца T >0,2 мВ
  • Патологические зубцы Q
  • Пациенты с ОКС СП ST
  • Появление стенокардии III или IV ФК (CCS)
  • в ближайшие 2 недели
  • Нет изменений
  • ЭКГ в т. ч. во время
  • дискомфорта
  • приемное отделение
  • СН с нестабильностью гемодинамики (шок)
  • ЖТ/ФЖ
  • Продолжающие симптомы ишемии:
  • - с изменениями ST на ЭКГ
  • - с ↑ тропонина при отсутствии изменений ЭКГ
  • глубокие депрессии ST в отв.V2-V4 с возможно трансмуральной ишемией задней стенки
  • Очень высокий риск
  • Умеренный риск
  • КАГ- выбор реваскуляризации в зависимости от анатомии КА
  • ОКС БП ST
  • Срочная инвазивная стратегия < 2 ч (IIа С)
  • Высокий риск
  • Ранняя инвазивная стратегия < 24 ч (I А)
  • Риск по шкале GRACE  140 баллов
  • Положительные тропонины
  • Изменения ST или Т (симптомные или бессимптомные)
  • Постинфарктная стенокардия
  • Сахарный диабет
  • ХБП (СКФ  60 мл/мин на 1,73 м)
  • ФВ ЛЖ  40%
  • ПИМ, ЧКВ 6мес, АКШ
  • * Поздняя инвазивная стратегия < 72 ч
  • (I А)
  • Риск по шкале GRACE 109 - 140 баллов
  • один критерий высокого риска
  • без повторных симптомов
  • (EACTS, 2010; * ESC, 2011)
  • Консервативная стратегия - ОМТ
  • Низкий риск
  • Риск по шкале GRACE < 108
  • нет повторных симптомов/эпизодов ишемии
  • нет повышения тропонина
  • нет изменений ЭКГ
  • Перед выпиской стресс-тест (ВЭМ/тредмил,стресс-ЭхоКГ), при выявлении стресс-индуцированной
  • ишемии миокарда – плановая КАГ
  • Инвазивная реканализация коронарной артерии при ОКС с  ST
  • Генеральная
  • стратегия
  • лечения
  • Первичное
  • коронарное
  • вмешательство (I А)
  • Транспортировка
  • в Центр с ангиографической установкой
  • (как можно скоро)
  • Неотложное ЧКВ
  • (IIа А)
  • Незамедлительно транспортировка
  • в Центр с ангиографической установкой
  • (24ч/ 7дн)
  • Догоспитальный ФЛТ, если
  • транспортировка в стационар
  • займет более 30 мин (IIа А)
  • Фармакоинвазивная
  • стратегия (I А)
  • Успешный
  • тромболизис
  • Транспортировка
  • в Центр с ангиографической установкой
  • (3 – 24 ч)
  • Неуспешный
  • тромболизис
  • Пациенты
  • (без инвазивного
  • лечения в первые
  • 24ч)
  • перед выпиской
  • стресс-тест,
  • при выявлении
  • стресс-индуцируемой
  • ишемии
  • (ESC/EACTS, 2010)
  • Избирательное ЧКВ
  • (I В)
  • Цели:
    • предотвратить смерть
    • уменьшить объем поражения миокарда
  • Стратегия:
    • Восстановить перфузию миокарда еще
    • до возникновения необратимых изменений
    • Фармакологически (фибринолитики)
    • Механически (ЧКВ)
  • Время = миокард
  • Лечение острого инфаркта миокарда

Первичные терапевтические мероприятия должны начинаться при первом контакте с пациентом и продолжаться на всех последующих этапах (ESC, 2011)

  • ОКС СПST
  • ОКС БПST
  • Кислород 4-8 л/мин
  • Кислород 4-8 л/мин
  • -
  • Нитраты - под язык или в/венно (осторожность при САД <90мм рт.ст.) (I C)
  • Аспирин 150 - 300 мг (I А)
  • Аспирин 150 - 300 мг (I А)
  • Клопидогрел 300 мг (возраст 75 лет - 75мг!) (I А)
  • Клопидогрел 300 мг (возраст 75 лет - 75мг!) (I А)
  • Тикагрелор 180 мг (I В)
  • Тикагрелор 180 мг (I В)
  • Морфин 4 - 8 мг в/в
  • Морфин 3 - 5 мг в/в
  • Метопролол тартарат в/в 5 мг
  • 2-3 раза с интервалом 2 мин до общей дозы
  • Метопролол тартарат в/в 5 мг
  • 2-3 раза с интервалом 2 мин до общей дозы
  • Фибринолитическая терпия
  • -

При отсутствии противопоказаний начать проведение фибринолитической терапии при следующих условиях:

  • Срок с момента развития ангинозного приступа не более 4-6 час, допускается до 12 час;
  • На ЭКГ отмечается подъем сегмента ST >0,l mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей или появляется новая блокада левой ножки пучка Гиса;
  • Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях V1-V2 и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом Т);
  • Возраст пациента до 70 лет;
  • Повторный инфаркт миокарда
  • Предшествующее коронарное шунтирование.
  • Проведение фибринолитической терапии возможно после СЛР, если ее продолжительность не более 10 мин, нет мозговой симптоматики и переломов ребер.

Показания к фибринолитической терапии:

  • Наличие на ЭКГ подъемов ST-T или БЛНПГ.
    • Подъем сегмента ST-T должен быть не менее 0,1мВ и в двух смежных отведениях ЭКГ.
    • Под БЛНПГ подразумевают вновь возникшую полную БЛНПГ, затрудняющую интерпретацию ЭКГ.
  • Больные в возрасте до 75 лет.
  • Гипотония, тахикардия
  • Передний инфаркт миокарда
  • Повторный инфаркт миокарда
  • Сахарный диабет
  • Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ.

Противопоказания к фибринолитической терапии

  • АБСОЛЮТНЫЕ
  • Ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии;
  • Ишемический инсульт, перенесенный в течении последних 3-х месяцев;
  • Опухоль мозга, первичная и метастатическая;
  • Подозрение на расслоение аорты;
  • Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);
  • Существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;
  • Изменения структуры мозговых сосудов, например артерио-венозная мальформация, артериальная аневризмы.

Противопоказания к фибринолитической терапии

  • ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ
  • Транзиторный ишемический приступ в последние 6 месяцев.
  • Рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое АД ≥180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД ≥110 мм рт.ст.).
  • Прием антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).
  • Состояние беременности или в течение 1 недели после родов.
  • Заболевание печени в прогрессирующей стадии.
  • Обострение язвенной болезни или 12-ти перстной кишки.
  • Инфекционный эндокардит.
  • Неэффективность реанимационных мероприятий. Травматичная или длительная (>10 мин) сердечно-легочная реанимация.
  • Для стрептокиназы – предшествующее применение (>5 дней назад и до одного года и более) или аллергическая реакция на нее.

Осложнения при фибринолизе.

  • Фибринолитическая терапия может приводить к незначительному увеличению количества случаев развития инсульта в первый день после лечения.
  • Ранние инсульты возникают в связи с внутричерепными кровотечениями, поздние – вследствие тромбоза или эмболии.
  • Факторами риска развития внутричерепных кровотечений являются пожилой возраст, недостаточная масса тела, женский пол, предыдущие заболевания сосудов головного мозга, систолическая или диастолическая гипертензия.

Фибролиз - ВАЖНО

  • проводится до 12 час. от начала симптомов (как можно раньше, наиболее эффективен в течении 2 час.), если нет противопоказаний, а первые ЧКВ не может быть выполнена в рекомедуемое время;
  • фибринолиз должен быть начат в течении 30 мин. от поступления пациента (время от «дверей до иглы»);
  • рекомендуются специфичные фибрину тромболитики (алтеплаза, ретеплаза, тенектеплаза).

Антикоагулянтная терапия

  • Антикоагулянты непрямого действия:
  • Эноксапарин 1мг (100антиХаЕД)/кг подкожно каждые 12часов. Непосредственно перед первой подкожной инъекцией можно ввести внутривенно болюсно в 30мг (300антиХаЕД)
  • Нефракционированный гепарин внутривенно болюсно 60-70 ЕД/кг (не более 5000ЕД), далее постоянная внутривенная инфузия.
  • Гепарин с начальной скоростью 12-15ЕД/кг/ч (но не более 1000ЕД/кг/ч). В последующем доза подбирается по АЧТВ, которое должно превышать контрольное для данного реактива в 1,5-2,5 раза .
  • Фондапаринукс –начальная доза 2,5мг в/в; далее п/к 2,5мг один раз в день до 9 дней.
  • Рекомендации ЕОК по ТЛТ
  • Отсутствие противопоказаний для тромболитиков и если ЧКВ не может быть выполнена за 90 мин с начала медицинского контакта с больным (I A).
  • Если пациент доставлен позже (через 4-6 часов от начала симптомов) предпочтительнее применять альтеплазу (IIа В).
  • Прегоспитальный тромболизис предпочтительней (I В).
  • Повторное назначение неимунногенных тромболитиков показано при реокклюзии и невозможности проведения ЧКВ (II B).
  • Если аспирин уже разжеван 150-325 мг (кишечнорастворимая форма), (I B).
  • Альтеплаза назначается как можно раньше с гепарином (доза зависит от веса больного), (I B).
  • Со стрептокиназой гепарин не обязателен (II B).
  • Коронарограмма
  • ЭКГ больного С. до тромболизиса
  • ЭКГ больного С. непосредственно после введения тромболитика
  • ЭКГ больного С. через 90 минут после окончания тромболизиса

Тенектеплаза (Метализе) внутривенно

  • Тенектеплаза (Метализе) внутривенно
    • 30 мг при массе тела <60 кг,
    • 35 мг при 60-70 кг,
    • 40 мг при 70-80 кг;
    • 45 мг при 80-90 кг;
    • 50 мг при массе тела >90 кг,
  • требуемая доза вводится в виде болюса, в течении 5-10 секунд.
  • Учитывая более длительный период полувыведения из организма препарат используется в виде однократного болюса, что особенно удобно при лечении на догоспитальном этапе.
  • Тенектеплаза обладает лучшим прогностическим вариантом при меньшем риске возникновения кровотечений.
  • АСК необходимо принять как можно скорее
  • после развития симптомов заболеванияи продолжать длительно
  • АСК необходимо принять как можно скорее
  • после развития симптомов заболевания и продолжать применение
  • в течение длительного времени


Достарыңызбен бөлісу:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10




©engime.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет