АРЫЗ қайтыс болды деген фактіні анықтау туралы

(ерінің (зайыбының) аты-жөні)

некеге тұрдым.

«_____» ________________ 19__жылы күйеуім (әйелім) келесідей мән-жайларда қайтыс болды: ____________________________________________

(қайтыс болуына орай фактісі анықталып жатқан тұлғаның қандай

__________________________________________________________________

себептермен немесе қандай мән жайларда қайтыс болғандығын көрсету)
Күйеуім (әйелім) қайтыс болғаннан кейін некеден балалар қалды (бала) _________________________________________________________________.

(баланың аты-жөні және туған жылы)

Асыраушының қайтыс болуына байланысты зейнетақы ашу үшін маған күйеуім (әйелім) өлді деген күәлік керек, бірақ медициналық мекеменің тұжырымдамасы жоқ деген сылтаумен АХАЖ органы куәлікті беруден бас тартып отыр
ҚР Азаматтық процестік кодексінің 291 бабының 3 тармағына сәйкес
СҰРАЙМЫН:

«____» _______________ 19__жылы туған, ____________________________

(қайтыс болған адамның туған жері)

туып өскен, «___» _______________ 19__ж. ____________________________ облысында,_________________________________________ ауданына болған _______________________________________________________ қайтыс

(қайтыс болған тұлғаның аты-жөні)

болды деген фактісін анықтауыңызды.

Қосымшалар:

1. 
   АХАЖ бөлімінің қайтыс болған адамды тіркеуден бас тарту туралы тұжырымдамасы;
   
2. 
   Некеге тұру туралы куәліктің көшірмесі;
   
3. 
   Қайтыс болу фактісін дәлелдейтін дәлілдемелер;
   
4. 
   мемлекеттік баж салығының түбіртегі;
   
5. 
   талап арыздың көшірмесі;
   
6. 
   жеке куәлік көшірмесі
   

Күні
________________________________ суд ВКО

Заявитель __________________________

(ФИО, адрес место проживания,контактный номер телефона,

номер мобильного телефона)

Заинтересованные лица:

орган соц. защиты ____________

(адрес, банковские реквизиты)

отдел загса __________________

(адрес, банковские реквизиты)