ЗАЯВЛЕНИЕ об установлении факта смерти

Я с «__»_________ 19__г. состоял(а) в браке с _______________________________________________________________.

(ФИО супруга)

«__»______________ 19__г. муж (жена) погиб (погибла) при следующих обстоятельствах: _________________________________________________

(Указать обстоятельства несчастного случая иные

________________________________________________________________

причины, повлекшие смерть лица в отношении которого устанавливается факт)

После смерти мужа (жены) остались дети (ребенок) ___________________

______________________________________________________________.

(имя и год рождения ребенка (детей))

Для оформления пенсии по случаю потери кормильца мне необходимо свидетельство о смерти мужа (жены), однако органы загса отказывают в его выдаче, ссылаясь на отсутствие заключения медицинского учреждения.

В соответствии с п. 3 ст. 291 Гражданского процессуального кодекса РК

(ФИО)

(место рождение умершего(шей))

последовавшей «___»___________19___г. в _____________________ районе, _____________________________________ области (края, республики).
Приложения:

1. 
   Заключение загса об отказе в регистрации смерти;
   
2. 
   Копия свидетельства о браке;
   
3. 
   Доказательства, подтверждающие факт смерти;
   
4. 
   марка (квитанция) госпошлины;
   
5. 
   Копия заявления;
   
6. 
   Копия уд. личности.
   

Подпись

ШҚО________________________________ сотына

Талапкер:_______________________

(Т.А.Ә., мекен жайы, байланыс телефон нөмірі, ұялы телефон нөмірі, электрондық мекенжайы)- толық көрсету қажет

Жауапкер: _____________________

(мекеменің атауы)

_____________________

(аты-жөні, тұрғылықты және тіркелген орны,

жұмыс орны)